Използването на съвременни антидиабетни лекарства при пациенти с висок риск все още става бавно

В терапевтичното ръководство за ЗДТ2 - Консенсусен доклад на EASD/ADA от 2018 г. се препоръчва анамнезата за сърдечно-съдово заболяване да се взема предвид много рано при избора на фармакологично лечение. Като първа линия лечение се запазва метформин. Като втора линия лечение за ЗДТ2 при пациентите с придружаващо атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване се препоръчва SGLT2 инхибитор или GLP-1 рецепторен агонист с доказани кардио-васкуларни ползи. Ако е налице придружаващо хронично бъбречно заболяване (в стадий, при който употребата на SGLT-2 инхибитор е възможна) или сърдечна недостатъчност, се препоръчва SGLT2 инхибитор с доказани ползи.¹ Консенсусения доклад на EASD/ADA бе актуализиран през 2019 г., като важните промени включват и тази: решението да се лекуват високорискови пациенти със SGLT2 инхибитор или GLP-1 рецепторен агонист с цел понижаване на големите нежелани СС събития (MACE, major adverse cardiovascular events), хоспитализациите за СН, СС смъртност или прогресията на ХБЗ трябва да се обмисля независимо от нивото на изходния HbA1c или от индивидуализираното прицелно ниво за HbA1c (фигура 1).²
Заедно с това, в същото терапевтично ръководство при ЗДТ2 остава валидна препоръката за редовна оценка на гликемичния контрол на всеки 3-6 месеца (фигура 1).^1,2 Гликемичният контрол е важна и неизменна част от комплексната кардио-бъбречно-метаболитна (К-Б-М) стратегия в лечението на ЗДТ2.
Въпреки наличието на съвременни антидиабетни лекарствени средства с доказани кардио-бъбречно-метаболитни ползи и препоръки за ранното им прилагане при диабетици с висок риск, въвеждането им в реалната клинична практика става бавно. Сравнително малък дял от пациентите, показани за подобно лечение се възползват от него. 3,4 Установено е, че въпреки наличието на убедителни доказателства за ползите в дългосрочен план от ранния и продължителен добър гликемичен контрол, през последните 10 г. не се наблюдава прогрес в подобрението на гликемичния контрол при пациентите със ЗД в световен мащаб.⁵
Причините за това вероятно са многофакторни, но терапевтичната инерция изглежда е една от основните. Терминът „терапевтична инерция“ се отнася до липсата на навременно интензифициране на лечението, а също и по забавеното изключване на дадена терапия, когато е подходящо да се предприеме такава промяна.6,7 Данни от анализ на 80 000 пациенти със ЗДТ2 показват, че при тези с HbA1c >7,5%, включването на първа фармакологична терапия се случва след средно 1,9 години, втора терапия се добавя средно след 7,2 години, а още 6,2 години средно минават, докато лечението се интензифицира с трета перорална терапия.^6,8
В проучването DISCOVER е направена е оценка на първа и втора линия лечение при 14 668 пациенти със ЗДТ2 от 37 държави в 6 региона по света, както и на факторите, свързани с избора на тази терапия. Резултатите показват, че най-често първа линия лечение е метформин (57,9%), следван от комбинацията метформин+СУП (14,6%). Най-често, в допълнение към метформин като втора линия лечение се използват DPP-4 инхибиторите (25,1%) и СУП (21,3%). Сравнително малък дял пациенти със ЗДТ2, от общо 14 668, се лекуват с комбинацията метформин + SGLT2 инхибитор (6,7%) или метформин + GLP-1 RA (1,9%), като в подгрупата 2509 участници от Европа, тези проценти са по-високи в сравнение с повечето други региони и са съответно: 9,4% и 4,5%. Факторите, които се свързват с избора на втора линия терапия варират в различните региони по света и включват: характеристики на пациента като HbA1c, ИТМ, анамнеза и немедицински причини от социоикономически характер.⁹Терапевтичната инерция е една от причните за липса на прогрес в постигането на целите на лечението. В Консенсусния доклад на EASD/ADA специално се обръща внимание на необходимостта от преодоляване на по-широко дефинираното понятие - клинична инерция чрез преоценка на лечението за ЗДТ2 и модифицирането му, ако е необходимо на всеки 3-6 месеца (фигура 1), а през 2020 г. Американската Диабетна Асоциация предприе 3-годишна инициатива за справяне с терапевтичната инерция, включваща множество активности, повечето с обучителен характер.*^1,2,5,10
Според Gabbay RA и съавтори „Една от основните причини за стагнацията в прогреса на подобряване на резултатите от лечението на диабета е терапевтичната инерция: неуспехът да се интензифицира лечението или да се деинтензифицира, когато е подходящо да се направи това. Терминът „терапевтична инерция“ се отнася конкретно до решения по отношение на фармакологичното лечение, докато по-широкото понятие „клинична инерция“ се отнася до недостатъчното използване на „интервенции, за които се знае, че предотвратяват отрицателни резултати и по този начин предотвратяват дефицити в грижите като липса на скрининг, оценка на риска, профилактични 
мерки."^5,10
Фигура 1. Част от терапевтичните препоръки при ЗДТ2 в Консенсусен доклад на ADAEASD, 2019 г.