Insuficiência Cardíaca

Visão geral

A insufiência cardíaca (IC) é definida como uma síndrome caracterizada pela incapacidade do coração de bombear o sangue de forma adequada a fim de suprir as necessidades metabólicas do organismo ou por conseguir realizar esse bombeamento somente sob elevadas pressões de enchimento. A IC pode ser provocada por alterações estruturais ou funcionais do coração e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos associados à diminuição do débito cardíaco e/ou ao aumento das pressões de enchimento em repouso ou durante o esforço físico. ¹

A classificação da IC com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) compreende: ²

• IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr): IC com FEVE ≤40%;²
• IC com fração de ejeção ligeiramente reduzida (ICFElr): IC com FEVE entre 41–49%;²
• IC com fração de ejeção preservada (ICFEp): IC com FEVE ≥50%;²
• IC com fração de ejeção melhorada (ICFEm): IC com uma FEVE basal ≤40%, um aumento de ≥10 pontos em relação à FEVE basal e uma segunda medição da FEVE >40%.²

A classificação funcional, segundo a New York Heart Association (NYHA), é usada para descrever e classificar a gravidade dos sintomas.¹ (Tabela 1)

Adaptado de: Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, Colafranceschi AS, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2018;111(3):436-59.

Fisiopatologia da IC

A disfunção ventricular esquerda se refere às anormalidades da função sistólica ou às anormalidades do relaxamento miocárdico. O estágio inicial da sua manifestação clínica é uma lesão aos miócitos, por exemplo, devido infarto do miocárdio ou isquemia. A lesão induzida pelos danos aos miócitos e, consequentemente, a perda progressiva dos miócitos provoca uma resposta inflamatória e remodelamento ventricular.⁴

Esse remodelamento gera uma estrutura desequilibrada da parede cardíaca com hipertrofia excêntrica caracterizada pelo aumento do comprimento dos miócitos. O processo inflamatório desencadeia a produção excessiva de tecido fibrótico, o que prejudica ainda mais a função cardíaca por falha na transdução da contração dos miócitos em força cardíaca, resultando na descoordenada dos feixes de miócitos. Em muitos casos, a IC de fração de ejeção reduzida (ICFEr) se manifesta apenas como disfunção sistólica. No entanto, uma em cada quatro mulheres e um em cada seis homens com ICFEr também demonstraram anormalidades no relaxamento miocárdico.⁴ O retorno incompleto ou lento das miofibrilas para o comprimento de repouso resulta em relações de pressão-volume mais acentuadas no ventrículo esquerdo (VE), assim como no enchimento prejudicado do VE e no aumento das pressões atriais esquerdas. Essa situação é mais frequentemente causada pelo aumento da rigidez do VE, devido à hipertrofia concêntrica dos miócitos, o que causa espessamento da parede do VE, sendo frequentemente apontada como uma causa de IC de fração de ejeção preservada (ICFEp).⁴

Incidência e prevalência da IC

A IC afeta mais de 64 milhões de pessoas no mundo,⁵ com sobrevida após cinco anos de seu diagnóstico de apenas 35%, com prevalência que se eleva conforme aumenta a faixa etária⁶. A mortalidade em um ano diferiu significantemente entre os portadores de ICFEr e ICFEp (8.8% versus. 6.3%), enquanto os pacientes com ICFElr apresentaram taxa intermediária (7,6%).⁷
 
Nos países ocidentais, as hospitalizações por IC representam entre 1-2% de todas as internações hospitalares, sendo a causa mais frequente de hospitalização entre indivíduos com mais de 65 anos. Aproximadamente 30-40% dos pacientes com insuficiência cardíaca têm histórico de hospitalização por IC e 50% são readmitidos dentro de 1 ano após o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca.⁵ Já no Brasil, dados do registro BREATHE (Brazilian Registry of Acute Heart Failure)⁸ mostraram como principal causa de re-hospitalizações a má aderência à terapêutica básica para IC, além de elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar, posicionando o Brasil como uma das mais elevadas taxas no mundo ocidental. Nosso país ainda apresenta controle inadequado de hipertensão arterial e diabetes, e a persistência de doenças negligenciadas está entre causas frequentes da IC.^8,9

A IC é, portanto, uma doença heterogênea com aumento de prevalência relacionado à idade, passando de 1% entre 50 e 59 anos para 10% aos 75 anos ou mais. Além disso, a IC clinicamente manifesta está presente em cerca de 10% a 30% de todos os indivíduos com DM2, enquanto de 30% a 40% de todos os pacientes com IC aguda ou crônica apresentam DM2. A crescente prevalência de IC na população idosa pode ser atribuída ao elevado número de sobreviventes após infarto do miocárdio, que são indivíduos particularmente propensos a desenvolver disfunção ventricular esquerda, um dos principais causadores de IC. Não só a idade, mas também a obesidade, a hipertensão arterial e o diabetes foram identificadas como importantes fatores de risco para IC.⁴

Diagnóstico e Sintomas

Os sinais e sintomas da IC decorrem do baixo débito cardíaco e/ou de congestão pulmonar ou sistêmica, podendo ocorrer em repouso ou aos esforços. Na tabela 2, estão descritos os sintomas e sinais da IC.¹

Adaptado de: Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, Colafranceschi AS, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2018;111(3):436-59.

O conhecimento do histórico clínico e exame físico detalhado devem ser realizados para a identificação dos sinais e sintomas típicos da IC. Entretanto, em pacientes crônicos, a detecção desses sinais clínicos de congestão pode estar reduzida ou até mesmo ausente devido aos processos adaptativos do sistema linfático para lidar com a congestão, sobressaindo-se sinais como terceira bulha e sintomas como ortopneia.¹

O exame de imagem de primeira escolha para o diagnóstico e seguimento de pacientes com suspeita de IC é o ecocardiograma transtorácico. Ele fornece dados importantes, tais como a avaliação da função ventricular sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das espessuras parietais, do tamanho das cavidades, da função valvar, da estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças do pericárdio.^1,11 Quanto aos biomarcadores, os peptídeos natriuréticos BNP^1,12 e NT-proBNP^1,13 têm papel bem estabelecido no diagnóstico de IC, tanto na sala de emergência quanto em pacientes ambulatoriais com IC crônica.^1,14 Todavia, existem algumas limitações do seu uso em algumas situações clínicas, pois esses biomarcadores podem elevar-se na presença de anemia,^1,15 insuficiência renal crônica^1,16 e idade avançada,^1,17 e apresentar níveis mais baixos na obesidade.^1,18 Os peptídeos natriuréticos têm demonstrado papel prognóstico na IC^1,19 e contribuem quando há dúvidas no diagnóstico, sendo complementares aos exames de imagem. Na figura 1, é apresentado o algoritmo de diagnóstico de IC proposto pelo ESC.³

BNP: peptídeo natriurético cerebral; ECG: eletrocardiograma; ESC: Sociedade Europeia de Cardiologia; IC: insuficiência cardíaca; ICFElr: insuficiência cardíaca com fração levemente reduzida; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NT-proBNP: pró-hormônio N-terminal do peptídeo natriurético cerebral. Adaptado de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.

Adicionalmente, o escore H₂FPEF permite estimar a probabilidade de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada subjacente de acordo os parâmetros especificados na Figura 2, no qual os pacientes classificados com alta e baixa probabilidade são considerados, respectivamente, como portadores ou não de ICFEp.²¹

IMC: Índice de massa corpórea; ICFEp: Insuficiência cardíacacom fração preservada; E/e': razão da velocidade de pico mitral do preencimento precoce. Adaptado de: Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.

Tratamento

Algumas estratégias são importantes na prevenção e tratamento precoce da IC. Entre elas, nas fases iniciais (com fatores de risco e sem alteração na função e estrutura cardíacas), destacam-se a interrupção do tabagismo, a redução da ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, o tratamento da hipertensão arterial e o uso de estatinas para pacientes com doença arterial coronariana ou elevado risco cardiovascular.^1,11,22-24

Os inibidores de SGLT2 são uma terapia fundamental em pacientes com IC, sendo uma recomendação de classe I, nível de evidência A, em todo o espectro da FEVE (ICFEr, ICFErl e ICFEp) segundo a Diretriz da ESC.³

Estratégias farmacológicas – ICFElr ou ICFEp: de acordo com a diretriz da ESC, um inibidor de SGLT2, como empagliflozina, é recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte CV (recomendação de classe I, nível de evidência A). Diuréticos podem ser considerados, conforme necessário, para retenção de líquidos. ^3,25,26

Estratégias farmacológicas – ICFEr: Existem três objetivos principais no tratamento de pacientes com ICFEr: (i) redução da mortalidade, (ii) prevenção de hospitalizações recorrentes devido ao agravamento da ICFEr, e (iii) melhoria no estado clínico, capacidade funcional e qualidade de vida. ^3,26 De acordo com a diretriz da ESC, é recomendado como terapia fundamental com recomendação de classe I, nível de evidência A, o uso de inibidor de SGLT2, inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina (INAR) ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), betabloqueadores (BB) e antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM). Adicionalmente, é recomendado o uso de diuréticos conforme necessário para controle da retenção de líquidos. ^3,26

Abreviações: IC, insuficiência cardíaca; ICFEr, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; ICFElr, insuficiência cardíaca com fração levemente reduzida; ICFEp, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEm, insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada; BNP, peptídeo natriurético cerebral; ECG, eletrocardiograma; ESC, Sociedade Europeia de Cardiologia; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NT-proBNP, pró-hormônio N-terminal do peptídeo natriurético cerebral; IMC: Índice de massa corpórea; E/e': razão da velocidade de pico mitral do preencimento precoce; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; INAR: inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina; BB: betabloqueadores; ARM: agonista do receptor mineralocorticoide; SGLT2, cotransportador de sódio-glicose tipo 2