Doença Pulmonar Intersticial Fibrosante Progressiva (DPI-FP)
Sobre a DPI-FP
As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) são patologias heterogêneas, agrupadas em função de achados clínicos, radiológicos e funcionais semelhantes.1,2
Estima-se que entre 18% a 32% dos pacientes com DPIs podem desenvolver um fenótipo fibrosante progressivo.1
A DPI fibrosante progressiva se manifesta em um grupo diversificado de DPIs, incluindo as doenças do tecido conectivo (DTC).2
O fenótipo fibrosante progressivo é definido pela presença de:4,6
Piora da extensão da fibrose na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)
Piora dos sintomas respiratórios
Declínio da função pulmonar
As DPIs englobam um grande grupo de mais de 200 doenças pulmonares, sendo que a maioria delas é classificada como rara.4,5
Alguns tipos de DPIs podem cursar com o fenótipo fibrosante progressivo.5,6
Patogênese da DPI-FP
Evidências sugerem que a fibrose surja a partir de lesões epiteliais repetidas.9
Lesão
Estímulos endógenos ou ambientais danificam repetidamente as células epiteliais alveolares (CEAs). As CEAs estimuladas liberam citocinas e outros mediadores, levando a uma resposta inflamatória inicial e que pode evoluir para fibrose.10,11
Acredita-se que a atividade das células epiteliais pulmonares seja mediada pela ativação das vias de sinalização em cascata, desencadeada em resposta a estímulos dos receptores de fatores de crescimento, como os receptores de TGF- β, FGF e PDGF.12-14
Proliferação / Diferenciação
A resposta fibrótica é mediada pela proliferação dos fibroblastos e diferenciação nos miofibroblastos.10 Acredita-se que o TGF-β promova a transformação dos fibroblastos em miofibroblastos, bem como a secreção e deposição de colágeno. A sinalização através dos receptores de PDGF e FGF pode promover o recrutamento, migração e proliferação dos fibroblastos e miofibroblastos em locais de lesão.13-17
Deposição
Os fibroblastos e miofibroblastos depositam colágeno na matriz extracelular.10,11
Com a continuidade do processo fibrótico, o tecido torna-se mais espesso e a arquitetura pulmonar se torna heterogeneamente distorcida.
Um maior entendimento das vias implicadas nesta patogênese pode ajudar a incentivar o desenvolvimento de novos tratamentos que podem vir a controlar ou inibir a progressão da doença.11-12
*PDGF= Fator de crescimento derivado de plaquetas; TGF-β: fator de crescimento tumoral beta; FGF = fator de crescimento de fibroblastos.
Curso Clínico da DPI-FP
Pacientes com DPIs fibrosantes progressivas seguem um curso de doença e prognóstico ruim, semelhante aquele observado em pacientes com FPI.18-20
Mudança observada nas curvas de CVF no braço placebo em 52 semanas nos estudos INPULSIS e INBUILD.21
Pacientes do grupo placebo dos estudos INPULSIS (FPI) e pacientes do grupo placebo do estudo INBUILD (DPIs não FPI) apresentaram taxas de declínio da CVF semelhantes, independentemente do padrão tomográfico
Diagnóstico
Uma proporção de pacientes com DPIs além da FPI desenvolve um fenótipo progressivo caracterizado por fibrose pulmonar progressiva, deterioração da função pulmonar, piora dos sintomas respiratórios e mortalidade precoce.¹
Os pacientes com DPI que apresentam o risco de desenvolver um fenótipo fibrosante progressivo incluem aqueles com PINEi, PII inclassificável, DPI associada à doença autoimune, como aquelas relacionadas à AR (DPI-AR) e DPI-ES (DPI-ES), além das DPIs relacionadas a sarcoidose crônica e PH crônica.¹
Poucos dados estão disponíveis sobre a prática atual no diagnóstico e tratamento das DIPs fibrosantes progressivas.
O diagnóstico e o manejo dos pacientes requerem um trabalho multidisciplinar. O prognóstico, a atenção às manifestações extrapulmonares e comorbidades, a escolha da medicação e a consideração a respeito de transplante pulmonar, todos dependem de um diagnóstico e de um estadiamento precisos. O diagnóstico precoce implica, em geral, em melhor prognóstico e justifica a necessidade de uma abordagem sistemática e rigorosa para as doenças pulmonares intersticiais (DPIs).3
Como observado com FPI, uma proporção de pacientes com DPIs fibrosantes progressivas apresenta o risco de exacerbações agudas associadas a um prognóstico ruim e aumento da mortalidade.1-3
A história médica detalhada fornece informações relevantes nas DPIs.3
A graduação da dispneia é útil para a avaliação da gravidade da doença e para o acompanhamento. A dispneia se correlaciona inversamente com a capacidade vital forçada (CVF), a qualidade de vida e o prognóstico.3
Em pacientes com DPIs, outras causas de tosse podem estar presentes, tais como rinossinusite, hiperresponsividade brônquica e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), de modo que essas causas devem ser excluídas antes de se atribuir a tosse à DPI.3
Outros sinais e sintomas
Achados clínicos compatíveis com doenças do tecido conjuntivo devem ser pesquisados. Esses incluem dor, edema, rigidez articular, fenômeno de Raynaud, fotossensibilidade, rash facial, persistência de boca e olhos secos, úlceras orogenitais, edema de mãos e de braços, ulcerações nos dedos, lesões de pele diversas, dificuldade para deglutir, pirose, regurgitação, gosto amargo na boca após a alimentação e dificuldades para se levantar da cadeira, subir escadas ou pentear os cabelos. Alguns sintomas de DRGE (pirose e regurgitação) podem indicar que a doença pulmonar resulta de aspiração ou sugerir uma doença associada, como esclerodermia.3
A avaliação inicial deve incluir história e exame físico completos, seguidos de testes complementares: exames laboratoriais, radiografia de tórax, TCAR, gasometria arterial e testes de função pulmonar, incluindo DLCO e medida da SpO2 no esforço.3
DPI: doença pulmonar intersticial. FPI: fibrose pulmonar idiopática. PINEi: pneumonia intersticial não específica idiopática. PII: pneumonia intersticial idiopática. TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução. CVF:capacidade vital forçada. DLCO: capacidade pulmonar de difusão ao monóxido de carbono. SpO2: saturação periférica de oxigênio.
Tratamento
As DPIs apresentam diferentes tratamentos a depender da sua etiologia. Os medicamentos usados na prática clínica para tratar DPIs incluem agentes imunomoduladores, como corticosteróides, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, tacrolimus ou ciclosporina, além de rituximabe.1 Embora os imunossupressores sejam frequentemente usados para tratar DPIs fibrosantes que não sejam FPI, sua eficácia e segurança no tratamento da maioria das DPIs não foram estabelecidas.
Todos os pacientes com DPI devem ser acompanhados para a avaliação da resposta ao tratamento e o estabelecimento de prognóstico. Algumas DPIs vão progredir a despeito do tratamento.2
Os antifibróticos são terapias aprovadas para retardar a progressão do declínio da CVF. O nintedanibe é o único antifibrótico que, além de aprovado para tratamento da FPI, também está aprovado para tratamento da DPI associada à esclerose sistêmica e às DPIs fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo.3
Em DPIs fibrosantes progressivas, nintedanibe reduziu significativamente a taxa anual de declínio da CVF em 52 semanas, com efeito consistente independente da etiologia ou do padrão tomográfico.4
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Referências:
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