Highlights ISC 2025: Haverá expansão da janela de tratamento do AVC isquêmico para além de 4,5h?

Ainda há evidências limitadas sobre a segurança e eficácia de trombolíticos em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) que se apresentam além da janela de 4,5 horas, particularmente naqueles com tecido recuperável identificado por meio de técnicas avançadas de imagem. Essa lacuna no conhecimento levou os autores dos estudos ETERNAL-LVO¹ e HOPE² a investigarem os possíveis benefícios de estender a janela de tratamento para 24 horas para pacientes selecionados.

Os resultados do estudo ETERNAL-LVO, que ainda não foi publicado, foram apresentados no International Stroke Conference (ISC 2025), congresso realizado entre os dias 5 e 7 de fevereiro em Los Angeles, Califórnia. O objetivo foi avaliar a eficácia e segurança da tenecteplase, em comparação com a terapia padrão, em pacientes que se apresentaram nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas com uma oclusão de grandes vasos e discrepância alvo na tomografia computadorizada de perfusão. Os pacientes incluídos poderiam ser elegíveis para trombectomia mecânica. Infelizmente, devido ao baixo recrutamento (244 dos 740 previstos), o estudo foi interrompido precocemente. Nos pacientes com AVCi com oclusão de grandes vasos, não houve diferença significativa entre o grupo que usou tenecteplase e o tratamento padrão em termos de pontuação na Escala de Rankin modificada (mRS) em 90 dias (37% vs 43%). Na avaliação de segurança, também não houve diferença significativa nas taxas de hemorragia intracraniana sintomática entre os dois grupos (4% vs 1%). Embora não tenha havido diferença no desfecho primário (RR 0,90; IC 95% 0,67-1,12; p=0,49), as chances de melhora de um ponto na pontuação mRS foram mais que o dobro em um subgrupo de pacientes que usaram tenecteplase e foram transferidos de um centro primário para um centro de AVC abrangente (OR 2,61; IC 95% 1,07-6,40; p=0,04).

Já os resultados do estudo HOPE, um ensaio multicêntrico, prospectivo e randomizado, realizado em 26 centros de AVC na China, foram mais promissores. Neste estudo, os pesquisadores avaliaram a eficácia e segurança da alteplase intravenosa em pacientes que tiveram AVCi com tecido recuperável identificado na imagem de perfusão entre 4,5 e 24 horas após o início dos sintomas. Um total de 372 pacientes foram randomizados para receber alteplase ou tratamento médico padrão. Se houvesse tratamento endovascular planejado, o paciente não era incluído no estudo. O desfecho primário, definido como uma pontuação na mRS de 0 ou 1 em 90 dias, foi alcançado em 40,3% dos pacientes no grupo alteplase em comparação com 26,3% no grupo de tratamento padrão (taxa relativa, 1,40; IC 95% 1,05–1,87; p=0,05). Com relação aos desfechos de segurança, a mortalidade em 90 dias foi igual entre os grupos (10,8%), mas houve diferença na incidência de hemorragia intracerebral sintomática, que ocorreu em 3,8% dos pacientes tratados com alteplase em comparação com 0,5% no grupo de tratamento padrão.

No geral, os resultados do estudo HOPE sugerem que a alteplase administrada até 24 horas após o início do AVC pode melhorar os desfechos funcionais em pacientes selecionados sem aumentar o risco de mortalidade. Vale ressaltar que esses achados fomentam discussões sobre a extensão da terapia para pacientes selecionados, embora a bula da alteplase ainda mantenha a janela de 4,5 horas. Em relação à tenecteplase, os autores do estudo ETERNAL-LVO sugerem que mais pesquisas sejam realizadas em pacientes que não tenham oclusão de grandes vasos elegíveis para trombectomia.