Asma

Manejo

Muito embora haja o registro que as hospitalizações e a mortalidade estejam diminuindo na maioria das regiões brasileiras⁷, vale observar que em paralelo o custo da asma não controlada é muito elevado para o sistema de saúde e para as famílias⁶, podendo comprometer mais de um quarto da renda familiar entre usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), mas esse custo pode ser significativamente reduzido focando no controle adequado da doença e em educação continuada para capacitação dos profissionais de atenção básica visando solucionar os problemas associados ao subdiagnóstico tanto da asma como de suas comorbidades^6,7. 

 

Antes do tratamento farmacológico

 É de crucial importância que os profissionais que manejam asma conheçam os principais fatores que podem influenciar negativamente a resposta ao tratamento da asma e que devem ser rotineiramente checados³: 

• Diagnóstico incorreto; 
• Falta de adesão ao tratamento; 
• Eventual uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento, como por exemplo: anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores; 
• Exposição domiciliar ou ocupacional ao tabagismo em todas as suas formas: ativo, passivo e terciário, pois piora o controle da doença, acelera a perda da função pulmonar e diminui a responsividade ao corticoide inalatório (CI). Sendo importante ressaltar que: asmáticos tabagistas (inclusive passivamente como é o caso de crianças e adolescentes) têm risco aumentado de internações e de exacerbações graves; 
• Exposição à poeira e demais agentes alérgenos; 
• Presença de outras comorbidades associadas;

Tratamento farmacológico da asma

O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento)^1,3,6. Isso implica em uma abordagem personalizada, incluindo, além do tratamento farmacológico, a educação do paciente, o plano de ação por escrito, o treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada consulta. A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um β2-agonista de longa duração (LABA)^1,3,6. Esses medicamentos estão disponíveis para uso no Brasil em diversas dosagens e diferentes dispositivos inalatórios (Tabela 1). 

O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de CI é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados (figuras 1 e 2)^1,3,6. Sequencialmente destacar-se-á os medicamentos de controle em cada uma das etapas:  

 

Corticoide Inalatório (CI) 

A resposta ao tratamento com CI deve ser avaliada pela combinação de parâmetros clínicos e funcionais. Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (não inferior a 3 meses), a dose do CI pode ser diminuída (step down) para uma dose mínima, objetivando sempre que possível utilizar a menor dose de manutenção para o controle da asma^1,3,6, isso porque o uso de CI, como bem sabemos, pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, disfonia e candidíase oral ^1,16. 

Aconselha-se sempre que possível, relembrar aos médicos e aos farmacêuticos dispensadores destes medicamentos, através de programas de educação e treinamentos continuados, que a utilização de doses altas de CI por tempo prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como: a redução da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo tuberculose que é endêmica no Brasil), catarata, glaucoma e supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal ^1,3,6. 

Tabela 1- Adaptada de Pizzichini MMM et al. 2020 Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020 Mar 2;46(1):e20190307. 

 

Associando CI + LABA

A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle preferencial nas etapas III a V da asma^1,3,6, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. As evidências para o uso da associação CI + LABA como tratamento de controle preferencial nas etapas III-V do tratamento da asma são muito robustas^1,3,6. 

Fig. 1- Manejo da asma em crianças com idade entre 6 e 11 anos. CO: corticoide oral; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de longa duração); e SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de curta duração). Adaptado de: GINA 2023¹⁷ 

Fig. -2 Manejo da asma em pacientes com idade ≥ 12 anos. CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de longa duração); CO: corticoide oral; SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de curta duração); e FORM: fumarato de Formoterol. Adaptada de: Gina 2023¹⁷

 

Adendo: O uso da associação CI + LABA no tratamento da asma pode ser indicado em dose fixa associada a um SABA de resgate, ou ainda em dose variável com budesonida + formoterol ou beclometasona + formoterol de manutenção e resgate, usando um único inalador^1,3,6. 

 

Manejo da asma baseado no controle

O tratamento individualizado da asma de acordo com o controle da doença, características e preferências do paciente e acesso ao tratamento, implica em consultas mais frequentes (a cada 3-6 meses) e acompanhamento regular do asmático^1,3. O racional para o ajuste do tratamento da asma é obter e manter o controle da doença, além de reduzir os riscos futuros com a menor dose possível de medicação de controle, devendo para isso todo paciente contar com um plano de ação prescrito e atualizado pelo médico (a) ^1,3,6. 

Importante: O uso de SABA por demanda (sempre associado a CI) é eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção em curto prazo dos sintomas induzidos por exercício. A frequência de uso de SABA é um dos parâmetros que definem qual tratamento de manutenção é o mais apropriado, e a redução do seu uso é uma das metas do tratamento da asma ^1,3,6. 

Alerta: O uso excessivo de SABA (mais de 3 dispositivos no ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso de mais de 1 dispositivo no mês está associado a um maior risco de morte por asma^1,3. 

 

Riscos associados à “asma leve”

Não se deve minimizar os riscos que pacientes com “asma aparentemente leve” de sofrer eventos adversos graves¹: 

• 30-37% dos adultos com asma aguda
• 16% dos pacientes com asma quase fatal
• 15-20% dos adultos que morrem de asma
• Lembre: Os gatilhos de exacerbação são imprevisíveis (vírus, pólens, poluição, má adesão)¹

Apresentaram sintomas nos 3 meses prévios ¹

Montelucaste

O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea. Tem efeito não inferior ao CI no controle da asma, porém seu efeito na redução das exacerbações é menor⁶. Muito embora o montelucaste associado ao CI está incluído como outra opção de tratamento nas etapas II a IV do GINA^1,6, em março de 2020 a agência de saúde americana, Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso de alerta denominado “black warning box” para o montelucaste⁹. Este é o aviso de maior nível de risco do FDA, e é emitido apenas quando estudos médicos indicam que o medicamento apresenta um risco significativo de efeitos adversos graves ou até mesmo fatais¹⁰. Segundo o alerta do FDA, estes eventos adversos podem incluir: agitação, incluindo agressividade de comportamento, problemas de atenção, sonhos ruins ou vívidos, depressão e pensamentos e/ou ações suicidas ^9,10. 

 

Tiotrópio

O brometo de tiotrópio, na dose de 5 μg/dia é o único LAMA aprovado para uso no Brasil como terapia adjuvante livre para tratamento de asma para pacientes com idade > 6 anos. 

Evidências para a indicação de tiotrópio como tratamento adicional da asma moderada a grave não controlada (etapas IV e V) são oriundas de estudos randomizados controlados (ERC) em adultos e adolescentes^12-14, assim como em crianças¹⁵. 

Em adultos com asma grave não controlada, a adição de tiotrópio aumentou significativamente a função pulmonar e diminuiu as exacerbações¹⁶. Esse efeito foi similar em dois outros estudos em adolescentes¹² e crianças¹³ com asma grave. Em adultos, esses resultados foram independentes das características basais e dos níveis de eosinófilos e IgE sérica⁶.  

Seu uso está indicado como medicação adicional para asmáticos com doença não controlada que já estejam recebendo dose moderada ou alta de CI + LABA (etapa IV ou V)^1,3,6. O tiotrópio mostrou ser uma droga segura quando adicionada a outros medicamentos no tratamento da asma^12,6. 

 

Imunobiológicos

No Brasil, quatro imunobiológicos estão aprovados para uso no tratamento da asma grave (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe). Considerando a heterogeneidade e a complexidade da asma grave e o pressuposto de que a droga escolhida deva ser dirigida para um determinado fenótipo/endótipo (Quadro 1), essa abordagem requer experiência do especialista. Adicionalmente, o tratamento com imunobiológicos depende de diferenças no sistema local de saúde, políticas de reembolso e acessibilidade, devendo, por isso, ser conduzido pelos especialistas⁶.  

Quadro 1. Endotipos, fenótipos e biomarcadores. Adaptado de 6. Carvalho-Pinto RM, et al. 2021 Brazilian Thoracic Association recommendations for the management of severe asthma. J Bras Pneumol. 2021;47(6):e202102736.