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Fibrilação Atrial

Sobre a FA:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, sendo responsável por mais de 30% de todas as internações hospitalares por arritmia.1 Sua prevalência aumenta com a idade, sendo inferior a 0,1% nos indivíduos com menos de 60 anos e se elevando para 8% naqueles com mais de 80 anos.2

A FA está associada a um aumento significativo no risco de acidente vascular cerebral (AVC) em longo prazo (2-5 vezes maior do que em pacientes compatíveis sem FA), insuficiência cardíaca, piora da qualidade de vida e mortalidade por todas as causas.1

Fatores de risco

Diversos fatores podem estar associados ao risco aumentado de FA; entre eles, os fatores de risco clássicos como hipertensão arterial, diabetes, valvopatias, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca,3,4 bem como apneia obstrutiva do sono,5 obesidade,6 ingestão de bebidas alcoólicas,7 tabagismo,8 exercício físico vigoroso ou excessivo,9 história familiar e fatores genéticos.10,11

Classificação

Segundo a forma de apresentação da FA, ela pode ser classificada como:12

a) FA paroxística – quando é revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até sete dias de seu início;
b) FA persistente – episódios com duração maior que sete dias; FA persistente – alguns estudos utilizam esta classificação para designar os casos com duração superior a um ano;
c) FA permanente – nos casos em que as tentativas de reversão ao ritmo sinusal não serão mais instituídas.

Outras formas de classificar a FA que influencia diretamente a escolha da terapia anticoagulante são:12

a) Valvar – considerada se o paciente tiver estenose mitral moderada a grave ou uma prótese valvar metálica;
b) Não valvar – todas as outras formas de FA.

Estratificação de risco

O escore CHA2DS2-VASc (Tabela 1) é a ferramenta mais amplamente aceita para avaliar o risco de AVC em pacientes com FA na prática clínica, sendo endossado pelas diretrizes europeia,13 americana14 e brasileira.15 As diretrizes13-15 consideram que pacientes com escore zero não necessitam de anticoagulação, pois o risco de complicação trombótica é muito baixo. No caso de CHA2DS2-VASc = 1, o risco ainda é baixo, e a anticoagulação é conduta opcional, estando na dependência do risco de sangramento e desejo do paciente. Assim, todos os pacientes com FA devem ser anticoagulados, exceto aqueles de baixo risco, identificados pelo escore CHA2DS2-VASc.16

Tabela 1 - CHA2DS2-VASc

O risco de sangramento é estimado pelo escore HAS-BLED.15 (Tabela 2) É importante salientar que escores mais elevados (≥3) podem ser usados para alertar sobre o risco maior de sangramento, mas não contraindicam a anticoagulação. O benefício em geral favorece a prevenção de AVC com a anticoagulação em relação ao risco de sangramento importante. Além disso, é fundamental retificar os fatores de risco corrigíveis para sangramento, por exemplo, uso de ácido acetilsalicílico concomitante ou hipertensão mal controlada, que pode ser modificada a fim de reduzir o risco de sangramento.

Tabela 2 - ESCORE - HAS-BLED

Atualmente os escores CHA2DS2-VASc e HAS-BLED constituem as principais ferramentas recomendadas para tornar a terapia anticoagulante menos empírica e mais segura.

Referências

  1. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, Stewart S. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol. 2013;167(5):1807-24.
  2. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6 Supl 1):1-39.
  3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840-4.
  4. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107(23):2920-5.
  5. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007;49(5):565-71.
  6. Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Am J Med. 2005;118(5):489-95.
  7. Conen D, Tedrow UB, Cook NR, Moorthy MV, Buring JE, Albert CM. Alcohol consumption and risk of incident atrial fibrillation in women. JAMA. 2008;300(21):2489-96.
  8. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR, Duval S, Soliman EZ, Ambrose M, et al. Smoking and incidence of atrial fibrillation: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Heart Rhythm. 2011;8(8):1160-6.
  9. Frost L, Frost P, Vestergaard P. Work related physical activity and risk of a hospital discharge diagnosis of atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Occup Environ Med. 2005;62(1):49-53.
  10. Lubitz SA, Yin X, Fontes JD, Magnani JW, Rienstra M, Pai M, et al. Association between familial atrial fibrillation and risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2010;304(20):2263-9.
  11. Ellinor PT, Lunetta KL, Albert CM, Glazer NL, Ritchie MD, Smith AV, et al. Meta-analysis identifies six new susceptibility loci for atrial fibrillation. Nat Genet. 2012;44(6):670-5.
  12. McCallum CJ, Raja DC, Pathak RK. Atrial fibrillation: an update on management. Aust Prescr. 2019;42(6):186-91.
  13. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962.
  14. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-51.
  15. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2016;106(4 Supl 2):1-22.
  16. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS, Lip GY. Reliable identification of “truly low” thromboembolic risk in patients initially diagnosed with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(2):319-26.
  17. Lok NS, Lau CP. Presentation and management of patients admitted with atrial fibrillation: A review of 291 cases in a regional hospital. Int J Cardiol. 1995;48(3):271-8.
  18. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):160S98S.
  19. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
  20. Lip GY, Clemens A, Noack H, Ferreira J, Connolly SJ, Yusuf S. Patient outcomes using the European label for dabigatran. A post-hoc analysis from the RE-LY database. Thromb Haemost. 2014;111(5):933-42.
  21. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal – Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017;377(5):431-41.

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