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IC (Insuficiência Cardíaca)

Estratégias farmacológicas – ICFEr

Inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2) – Para o tratamento da IC, após o estudo EMPEROR-Reduced, os iSGLT2 se tornaram uma alternativa às terapias clássicas como, por exemplo, os inibidores da ECA. Inibidores de SGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina) são utilizados em pacientes com ICFEr sintomáticos diabéticos ou não já com dose máxima otimizada tolerada de BB, antagonista da aldosterona, iECA/BRA ou INRA para reduzir desfechos cardiovasculares e progressão da disfunção renal.1 Demonstraram redução de morte cardiovascular e de hospitalização por insuficiência cardíaca.2-4

Os iSGLT2 são uma classe de medicamentos antidiabéticos orais com um mecanismo de ação único. Eles atuam inibindo o SGLT2 no túbulo contorcido proximal, evitando a reabsorção de glicose e facilitando sua excreção na urina. Conforme a glicose é excretada, seus níveis plasmáticos caem, levando a uma melhora em todos os parâmetros glicêmicos. Esse mecanismo de ação é dependente dos níveis de glicose no sangue e é independente das ações da insulina. Assim, há um potencial mínimo para ocorrência de hipoglicemia e nenhum risco de superestimulação ou fadiga das células beta.5

Os iSGLT2 podem ser úteis em quase todos os estágios da história natural do diabetes e representam um meio de alcançar um controle glicêmico melhor e mais seguro. Podem ser utilizados como monoterapia inicial em pessoas nas quais a metformina não é indicada ou não é tolerada, como segunda linha em pessoas inadequadamente controladas com uma terapia de redução de glicose única ou dupla ou ainda em combinação com a insulina.5

Outras terapias podem incluir inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), betabloqueadores (BBs), antagonistas dos receptores mineralocorticoides, inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina, ivabradina, diuréticos tiazídicos de alça nitrato e hidralazina.6-23

Dieta e estilo de vida

O consumo excessivo de sódio e o de fluidos associam-se ao agravamento da hipervolemia, constituindo fator de descompensação e risco de hospitalização em pacientes com IC crônica sintomática. Assim, deve-se evitar a ingesta excessiva de sal (>7 g por dia).24

Além disso, é importante orientar a tomada da vacina contra influenza e da vacina contra pneumococos, para a prevenção de fatores agravantes na IC.25

A reabilitação cardiovascular, representada pelo exercício aeróbico regular, nos pacientes com ICFEr em classes funcionais II a III (NYHA) está amplamente indicada, para melhorar a qualidade de vida e promover o aumento progressivo da capacidade funcional.26

Referências

  1. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212.
  2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
  3. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al.; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24.
  4. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020;396(10254):819-29.
  5. Kalra S. Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and Clinical Pharmacology [published correction appears in Diabetes Ther. 2015 Mar;6(1):95]. Diabetes Ther. 2014;5(2):355-66.
  6. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325(5):303-10.
  7. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35.
  8. SOLVD Investigators; Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302.
  9. Hall AS, Murray GD, Ball SG. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study. Acute Infarction Ramipril Efficacy. Lancet. 1997;349(9064):1493-7.
  10. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial – the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000;355(9215):1582-7.
  11. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, et al.; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906.
  12. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362(9386):772-6.
  13. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.
  14. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353(9169):2001-7.
  15. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1651-8.
  16. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, et al.; Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362(9377):7-13.
  17. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17.
  18. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al.; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin- neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
  19. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al.; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376(9744):875-85.
  20. Dormans TP, Gerlag PG. Combination of high-dose furosemide and hydrochlorothiazide in the treatment of refractory congestive heart failure. Eur Heart J. 1996;17(12):1867-74.
  21. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study). N Engl J Med. 1986;314(24):1547-52.
  22. Pierpont GL, Cohn JN, Franciosa JA. Combined oral hydralazine-nitrate therapy in left ventricular failure. Hemodynamic equivalency to sodium nitroprusside). Chest. 1978;73(1):8-13.
  23. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Starling RC, Young JB, et al. Usefulness of isosorbide dinitrate and hydralazine as add-on therapy in patients discharged for advanced decompensated heart failure. Am J Cardiol. 2009;103(8):1113-9.
  24. Arcand J, Ivanov J, Sasson A, Floras V, Al-Hesayen A, Azevedo ER, et al. A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):332-7.
  25. Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases. Vaccine. 2018;36(2)202-6.
  26. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD, et al.; American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation. 2003;107(8):1210-25.

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