Tromboembolismo venoso (TEV)

O tromboembolismo venoso (TEV) está associado ao entupimento dos vasos que trazem o sangue do corpo para o coração e o enviam para o pulmão. Caracteriza-se pela combinação de duas doenças que têm entre si uma relação de causa e efeito: a obstrução da circulação sanguínea no pulmão (embolia pulmonar) como complicação da trombose venosa profunda (TVP).

Tudo começa com a formação de coágulos sanguíneos (ou trombos) nas chamadas veias profundas, ou seja, aquelas que não estão próximas da superfície do corpo. Esses trombos gelatinosos podem ser uma resposta a diferentes processos, desde um câncer ou inflamação até doenças do sangue.

Quando os trombos bloqueiam parcial ou totalmente uma veia profunda, caracteriza-se o que os médicos chamam de trombose venosa profunda. Na maioria dos casos, essa obstrução ou oclusão venosa acontece nos membros inferiores, isto é, nas pernas. A etapa subsequente, e mais perigosa, desse processo ocorre quando fragmentos de trombos se desprendem das veias. Ao deixar seu local de origem, levada pela corrente sanguínea, essa fração do coágulo, ou êmbolo, pode comprometer a circulação do coração para o pulmão ao ser forçada contra um vaso de tamanho menor. Eis a perigosa embolia pulmonar, que pode levar à morte. 

Sintomas

Embora nem sempre sejam perceptíveis, os sintomas de obstrução da circulação de veias profundas dependem da localização do trombo e também de seu tamanho. Os principais são a dor e o inchaço na região afetada. No começo, sente-se uma dor inespecífica, que parece muscular, em geral na batata da perna, ainda que possa irradiar para a coxa ou para a região inguinal. Pode ser confundida com queimação, cãibra ou sensação de peso, tendo caráter traiçoeiro e intensidade variável, mais branda com o repouso e mais intensa com o esforço.

O inchaço assimétrico pronunciado em um só membro costuma denunciar a trombose venosa. Ele pode aparecer no pé e na perna antes de subir para a coxa. Há possibilidade de mudança de cor da perna, com aparecimento de superfícies avermelhadas ou roxas, em casos mais graves.

Normalmente, a trombose venosa, mesmo em caso de bloqueio total do vaso, não ameaça a perna. São raros os casos de amputação. Eles só acontecem se a pessoa não trata ou decide se tratar depois de a doença estar muito avançada.

A trombose venosa também pode causar embolia pulmonar. Quando ocorre a obstrução dos vasos interligados ao pulmão, a consequência é a falta de ar. A dificuldade de respirar tende a ser repentina. Com bem menos frequência, a embolia pode causar dores na região torácica e levar à produção de catarro com sangue. Em caso de trombos maiores, que impedem o retorno do sangue do pulmão para o coração, os sintomas são mais graves: vão da queda de pressão do sangue, ou mesmo desmaio, até palpitações ou parada do coração.

Fatores de risco

A origem exata da trombose venosa é incerta. Sabe-se que o mecanismo responsável pela transformação do sangue fluido em uma massa gelatinosa – os trombos – é o mesmo que, em condições normais, auxilia a cicatrização de machucados estancando o sangramento. Para ocorrer a formação de coágulos no sistema venoso profundo, é necessária uma destas três situações:

1. Lesão da camada que reveste a parede interna dos vasos sanguíneos.
2. Estagnação ou redução do fluxo venoso profundo em pessoas imobilizadas ou de cama.
3. Aumento da atividade de coagulação, por questões genéticas ou adquiridas ou diminuição da atividade que neutraliza a formação de trombos (chamada de fibrinolítica).

Na prática, podem ser aspectos hereditários, adquiridos ou associados a situações específicas. Entre os principais fatores de risco de tromboembolismo venoso estão:

• Câncer;
• Idade avançada (acima de 40 anos, com risco mais acentuado a partir dos 65);
• Procedimentos cirúrgicos, traumas em geral e estados de imobilização;
• Obesidade;
• Uso de pílulas anticoncepcionais, reposição hormonal e distúrbios causadores de coagulação excessiva (hereditário ou adquirido);
• Gravidez e puerpério (período pós-parto);
• Varizes;
• Insuficiência cardíaca, infarto ou derrame, insuficiência renal, doenças intestinais inflamatórias, sepses e episódio prévio de embolia pulmonar ou tromboembolismo venoso.

Diagnóstico

O tromboembolismo venoso tende a evoluir de modo assintomático, dificultando o diagnóstico apenas por exame clínico. O que os médicos fazem antes de iniciar o tratamento é estabelecer o grau de probabilidade de existência da doença, levando em conta não apenas o quadro clínico como também exames complementares de imagem e laboratoriais.

O ultrassom com Doppler pode confirmar uma suspeita. Outro método que pode ajudar na identificação da doença é o exame radiológico das veias. Já os exames de laboratório buscam marcadores associados à coagulação, com distúrbios genéticos ou adquiridos, especialmente em jovens com história pregressa ou familiar. No caso de suspeita de embolia pulmonar, podem ser realizados exames radiológicos de imagem, como cintilografia, tomografia e arteriografia pulmonar.

Tratamento

Existem tratamentos físicos, farmacológicos e cirúrgicos. A escolha dos métodos, isolados ou associados, depende da avaliação de cada pessoa, que é feita pelo médico, levando-se em conta fatores de risco individuais e eventuais contraindicações. Basicamente, o que se busca no tratamento é agir sobre a estagnação do fluxo sanguíneo, a coagulação e a lesão das paredes dos vasos sanguíneos. O tratamento adequado da trombose venosa profunda reduz o risco de embolia pulmonar.

Presente em cerca de metade dos casos, a dor é tratada pelo médico com analgésicos e ativação da circulação dos membros afetados, orientando-se ao paciente colocá-los para cima. Além de reduzir a dor, esse tipo de movimento favorece o retorno do sangue venoso e, consequentemente, diminui o inchaço da perna. O médico também pode ministrar anti-inflamatórios que atuam contra a dor e os edemas.

O tratamento da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar deve ser iniciado assim que o diagnóstico estiver confirmado. Isso porque, quanto mais rápido e eficaz for o tratamento da fase aguda, menores serão as chances de ocorrência de sequelas graves tardiamente e os anticoagulantes representam a base deste tratamento clínico ministrado pelos médicos.

Com a administração do anticoagulante, cuidados como a caminhada, a elevação dos membros inferiores, a fisioterapia e o uso de meias de compressão graduada passam a ser rotina no tratamento. A opção mais drástica no tratamento de trombos é a cirurgia, cujas técnicas vêm sendo aprimoradas há décadas, com destaque para a chamada trombectomia venosa.

Bibliografia consultada

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, SBACV. Projeto Diretrizes – trombose venosa profunda, diagnóstico e tratamento. Janeiro de 2015 [acesso em: mai 2022]. Disponível em:https://sbacv.org.br/storage/2018/02/trombose-venosa-profunda.pdf

Maffei FHA. Tromboembolismo venoso. Emedix , 2016

Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para a prevenção do tromboembolismo venoso. J Pneumol. Mai/Jun 2000;26(3) [acesso em: mai 2022]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862000000300011.

Garcia GF, Peret FJA, Maciel RR; Equipe de Pneumologia do HJK. Prevenção da tromboembolia venosa. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais: Diretrizes Clínicas/Protocolos Clínicos. MG, 28 ago 2013.