Tudo que precisamos pensar na escolha do melhor dispositivo inalatório

Agosto, 2023

Introdução

As doenças respiratórias crônicas afetam milhões de pessoas e suas famílias em todo o mundo. As mais comuns são Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Os sintomas recorrentes ou contínuos (dificuldade respiratória, sibilância, secreção e tosse), muitas vezes resultam em limitação da qualidade vida, perda progressiva da função pulmonar, além do maior risco de hospitalização e morte. Causam também importante impacto sócio – econômico, elevando os custos dos sistemas de saúde. Muitos pacientes são subdiagnosticados e convivem com o não controle da sua doença.¹ É necessário realizar ações para melhorar o acesso a atendimento especializado, assim como, implementar estratégias de prevenção, diagnóstico e controle eficazes no Brasil e no mundo.

A via inalatória é reconhecida como a via de eleição para a administração de fármacos no tratamento das doenças respiratórias, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos doentes, principalmente daqueles com patologia crônica, como a asma e DPOC.² A necessidade de uma adequada técnica inalatória representa um desafio para o médico prescritor e aos outros profissionais de saúde.³

Conhecer as características dos dispositivos inalatórios existentes, assim como reconhecer erros na técnica de uso desses dispositivos, são fatores que aumentam a adesão ao tratamento levando a melhora dos sintomas e, consequentemente, da qualidade de vida.

São fatores que influenciam na escolha do dispositivo inalatório: velocidade e duração do aerossol, tamanho das partículas, resistência ao fluxo, pico de fluxo inspiratório do paciente, técnica, adesão ao tratamento, capacidade cognitiva e habilidade manual, assim como a preferência do paciente.^3,4

 

Dispositivos inalatórios 

A deposição do fármaco na via aérea depende do gerador de aerossol (dispositivo) e das características do paciente. Os dispositivos possuem tamanhos diferentes de partículas e as características da respiração do paciente podem determinar o lugar da deposição da dose. As partículas dos fármacos depositam-se de modo diferente ao longo das vias aéreas, a depender do dispositivo: partículas com tamanho superior a 10μm depositam-se principalmente na boca e orofaringe; partículas entre 5 e 10μm depositam-se na zona de transição da orofaringe para as vias aéreas inferiores; partículas com diâmetro < 1μm são exaladas.³ O fluxo ideal de inalação varia em função do dispositivo utilizado. São necessários débitos inspiratórios mais elevados para a produção e dispersão dos de pó seco (>30 L/min), uma vez que a liberação do fármaco é dependente da força inspiratória e da velocidade de inspiração do paciente. Já os dispositivos de névoa suave são capazes de entregar a medicação independente da capacidade inspiratória. Débitos inspiratórios rápidos facilitam a deposição por impacto na orofaringe e nas vias aéreas de grande calibre. O volume corrente condiciona a quantidade de fármaco inalada; volumes baixos diminuem a percentagem de deposição. Uma inalação lenta e profunda, por via oral, com pausa inspiratória de 5 a 10 segundos, e uma expiração rápida são as manobras recomendadas para maximizar a deposição intrabrônquica.^3,5

Principais tipos de dispositivos inalatórios

• Aerossol dosimetrado: São dispositivos de pequenas dimensões, pressurizados, que libertam uma dose fixa de fármaco (um ou dois fármacos) e propelente através de uma válvula de dose calibrada, também denominado de inalador pressurizado com doses medidas, nebulímetro dosimetrado, spray ou bombinha. É a classe mais utilizada para aplicação de medicamentos pela via inalatória. O impacto inercial na orofaringe é uma consequência inevitável do sistema pressurizado, o que diminui a deposição pulmonar da medicação. A coordenação entre a ativação do inalador e a inalação é uma dificuldade no uso desses inaladores. O uso de espaçadores facilita a utilização do dispositivo.^3,4

• Inalador de névoa suave (Respimat): Tem a forma de um cilindro, num conjunto único. A solução para nebulização encontra-se armazenada no interior de um cartucho. É relatado que a geração da nuvem de aerossol mecânica não pressurizada, sendo liberada mais lentamente e apresentando maior duração comparativamente ao aerossol liberado por outros dispositivos, melhora a quantidade de fármaco depositada nas vias respiratórias do paciente. Este dispositivo contém uma fração elevada de partículas < 5,8μm, o que possibilita a utilização de doses diminutas de fármaco, relativamente aos inaladores pressurizados e aos de pó seco. A deposição pulmonar do fármaco aumenta e, em contrapartida, a deposição na orofaringe é menor, mesmo em pacientes com dificuldade na técnica inalatória ou com função pulmonar reduzida. Não contém propelente e é bem aceito pelos pacientes, principalmente pelo menor esforço inalatório utilizado, fácil manejo e diminuição dos sintomas, o que leva à maior adesão da medicação. É considerado um avanço na terapia inalatória orientada à preferência do paciente.^5,6

• Inalador de pó seco: São dispositivos ativados pela inspiração. A maioria contém fármaco sob a forma micronizada, misturado com partículas de maiores dimensões (transportadores; em geral lactose), que evitam a agregação e ajudam a dispersão. A desagregação do pó para obtenção de partículas respiráveis depende da inalação. A inspiração deve ser profunda e a inalação rápida, forçada e constante, desde o início, o que exige um maior pico de fluxo inspiratório. Este fator é um dos mais importantes, pois uma inalação pouco vigorosa e lenta compromete a eficácia da medicação (pouca deposição no pulmão e maior na orofaringe). Além da capacidade para gerar esse fluxo, deve ser verificada a destreza manual do paciente.^3,4

Impacto ambiental dos dispositivos inalatórios nos cuidados respiratórios 

As mudanças climáticas são uma grande ameaça para a saúde humana. Afeta desproporcionalmente os indivíduos mais pobres e vulneráveis, incluindo aqueles com doenças pulmonares pré-existentes. A emissão de gases de efeito estufa (GEE) desempenha um papel significativo na gênese das mudanças climáticas.⁷ Governos em todo o mundo se comprometeram a realizar mudanças legislativas para reduzir as emissões de GEE. O setor de saúde tem contribuído significativamente para o aumento das emissões de GEE, e as terapias inalatórias não são exceção. Para o tratamento das doenças respiratórias crônicas mais comuns, asma e DPOC, são utilizados inaladores, que são dispositivos que reduzem a morbidade e mortalidade associadas a ambas as doenças e melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes.^7,8 Iniciativas globais preconizam a redução gradual de dispositivos inalatórios que utilizam gases fluorados como propelente em inaladores pressurizados dosimetrados (IDP), uma vez que tais dispositivos estão associados a impactos ambientais significativos. Três classes principais de dispositivos de terapia inalatória estão disponíveis para pacientes com asma e DPOC: IPD, inaladores de pó (IP) e inaladores de névoa suave (INS) – Respimat Soft Mist (SMI).⁸ 

A pegada de carbono do produto (PCF) do inalador descartável Respimat Soft Mist (SMI) é quase 20 vezes menor em comparação com os inaladores de dose medida pressurizada contendo hidrofluoroalcanos (HFAs), principalmente porque nenhum propelente é necessário para gerar uma nuvem de aerossol de medicação como inalador Respimat.^8,9 

Com base nos dados disponíveis, o inalador Respimat é mais sustentável do ponto de vista ambiental com menor impacto ambiental do que os inaladores de dose medida pressurizada HFA. Isso significa que novas abordagens devem ser consideradas para equilibrar as metas ambientais com a saúde e o bem-estar do paciente.

A reciclagem tem o potencial de eliminar todas as emissões associadas ao descarte dos dispositivos inalatórios, no entanto, seria obrigatório reciclar entre 81% e 87% dos dispositivos inaladores atualmente em uso. Na prática clínica, somente 1% é reciclado, sendo necessário realizar investimentos significativos e mudanças comportamentais para que essa meta seja atingida. A reciclagem de inaladores em locais específicos como farmácias, ao contrário do descarte em aterros, deve possibilitar a reutilização de componentes de plástico ou alumínio e reduzir a emissão de gás carbônico (CO2).¹⁰ 

Responder à ameaça das mudanças climáticas exigirá inovação, liderança e uma perspectiva ampla, mas a ação é crucial se quisermos proteger a saúde de nossos pacientes. 

Conclusão 

Apesar de as novas tecnologias terem aumentado a eficácia do tratamento das doenças respiratórias crônicas, sendo asma e DPOC as mais comuns, a individualização do tratamento ainda é essencial. A escolha do inalador deve se basear no fato de que, em uma exacerbação, e mesmo na fase estável da doença, o pico de fluxo inspiratório pode estar/ser reduzido. Deve – se considerar que o esforço inalatório necessário para produzir uma boa deposição pulmonar, varia entre diferentes inaladores, e, neste quesito, os inaladores de névoa suave – Respimat Soft Mint, tem um mecanismo ativo que requer esforço inspiratório mínimo. É também um dispositivo de menor impacto ambiental, fazendo com que sua escolha seja bastante vantajosa. 

Autora: Dra. Suzianne Ruth Hosanah Lima Pinto, CRM: RN4379