「DOPPO」リハビリは超高齢社会の処方箋心疾患と闘ってきた医師が目指す次のステージ

「DOPPO」プロジェクト／人口オーナス／心臓リハビリテーション／「DOPPO」リハビリ／独歩退院／フレイル／地域包括ケア病棟

1. 「DOPPO」プロジェクトへの取り組みの経緯

2. 心臓リハビリと「DOPPO」リハビリ

――心臓リハビリと「DOPPO」リハビリの関係性について教えてください。

まず、心臓リハビリと、「DOPPO」リハビリはゴールが違います。心臓リハビリは、「元にいた場所に戻る」というのがゴールです。主婦ならば以前のように家事をこなし、経営のトップにいた人ならばそこに戻って活躍する。かたや、「DOPPO」リハビリは端的に言って、「300メートル歩けるようになること」です。300メートルとはバス停までの距離。つまり、生活の行動範囲を取り戻すことです（図１）。

心と体の動きが弱くなる状態をフレイル（虚弱）と呼びますが、高齢になると外出の機会が減って、病気にならないまでも、ほかの人の手助けや介護が必要になります。超高齢社会の中で医療・介護資源を有効活用するためには、フレイル対策も急務だと考えていました。「DOPPO」リハビリは結果的に、フレイル対策になっています。

図１　（超）高齢者の独歩退院をめざす病院づくり

（和泉 徹先生ご提供）

図２　独歩リハビリ処方の基本要素

（和泉 徹先生ご提供）

図３　筋力トレーニングとバランス運動（タンデム歩行）

（和泉 徹先生ご提供）

図４　ふくらはぎのストレッチ

（和泉 徹先生ご提供）

3. 「DOPPO」プロジェクトの成果とは

――「DOPPO」プロジェクトの導入は、病院経営へどのような貢献を果たしたのでしょうか。

「DOPPO」リハビリは、地域包括ケア病棟からのスムーズな自宅・施設退院に大きく貢献することから、経営的なメリットは大きいでしょう。また、リハビリによって自立度が高まるため、看護・介護のケアの度合いが低く済むことになります。スタッフの労務管理の面でも優れていると評価できます。

また、「DOPPO」リハビリを導入することで、恒仁会グループの医療施設と福祉施設の中間的機能を持つ介護老人保健施設「女池南風苑」の稼働率アップにもつながっていると思います。新潟南病院は来年新築移転して、回復期リハビリテーション病棟も開設する予定です。「DOPPO」リハビリにより、入院中だけでなく、退院後の患者さんのリハビリにまで配慮できる体制が整ってくると言えそうです。

――心臓リハビリテーションの導入は地域での病病連携を、「DOPPO」リハビリの導入は医療と介護の連携を活発化させますね。転院促進により急性期病棟（病院）は平均在院日数の短縮化が望めるでしょうし、循環器専門医の誘致にも寄与するのではないでしょうか。病院にとって経営的なメリットも大きそうですね。

そうですね。

――新潟南病院は、2014年9月に地域包括ケア病棟の算定を始めましたね。

「DOPPO」プロジェクトは、在院日数の短縮が求められる急性期病棟では対応が難しいため地域包括ケア病棟での実施を視野に入れ、同病棟の新設を理事長に提案し認めてもらいました。現在は、「地域包括ケア病棟入院料１」の算定に合うところで運営しています。これが「DOPPO」リハビリが浸透してきた一つの理由ではないかと考えています。

――「DOPPO」プロジェクトはどのような成果をもたらしましたか。

「DOPPO」プロジェクトの成果は着実に上がっています。2013年4月1日のプロジェクト開始以降、約600人が参加し、168人がプロジェクトを完遂しています。完遂者100人の成績を紹介すると、平均年齢は81.8歳、男女比47：53、SPPBは平均7.0点。終点に達したと判断された時点までの所要平均リハ量は93.3単位、平均所要入院期間は31.8日でした。

2018年度診療報酬・介護報酬の同時改定では、介護報酬については自立支援がキーワードになり、要介護度の改善という成果に報いるような体系になる見通しです。まさしく、「DOPPO」プロジェクトは、この評価の見直しを先取りしているようなものです。

――地域医療に対する影響という面ではいかがでしょうか。

独歩が危うい状態で退院した患者さんは、自宅や施設に戻った際の転倒・骨折が起こりやすく、外出歩行はもちろん室内でのトイレ歩行や食事歩行さえも全うできなくなります。こうした身体的フレイルはやがて、認知障害（精神的フレイル）やうつ状態（心理的フレイル）へと繋がっていきます。そうした状態では通院は困難なものとなる上、服薬コンプライアンスも低下しますので、入院の契機となった疾患以外の治療も難しくなっていくでしょう。

「DOPPO」プロジェクトは、少子・高齢社会の医療・介護負担を軽減する方策として、有効に機能するという面で大いに貢献すると考えます。

――「DOPPO」プロジェクトはどの程度広まりを見せているのでしょうか。

新潟県でリハビリを実施している病院を中心に見学者が相次いでいますが、ご覧になられた多くの方々が「うちでは難しい」と躊躇されます。もしかしたら、まだマインドができていないのかもしれません。患者さんの内部障害をしっかりと診られる体制に不安があるということのようです。現在のところ、独歩退院の割合をQIの指標にしている病院はありません。つまり、それを争えるだけ独歩に対して社会が目覚めていないというのが本当のところではないでしょうか。

「DOPPO」プロジェクトはアジア、特に日本同様に少子高齢化が進展している中国も関心を示しており、上海市の行政担当者が見学に来たこともありました。

――「DOPPO」プロジェクトは、新潟県の2016年度「フレイル克服プロジェクト」にも採用されていますね。

県の認識としては、平均寿命と健康寿命の差は依然として大きく、その差をいかに縮めるかが課題となっています。加齢に伴うフレイルに早期に介入することが有効ではないかという点から、「DOPPO」プロジェクトも選ばれました。新潟南病院を代表して、私はこのプロジェクトの全体総括を担当させていただいています。

県の「フレイル克服プロジェクト」には、「DOPPO」プロジェクトのほか、「サルコペニア」「心不全」「進行消化器癌」「術後低栄養」「咀嚼・嚥下障害」の合計6つのプロジェクトが選定されました。「フレイルを伴った高齢患者をどうするのか？」この課題に対して、6つのプロジェクトを通じて果敢に挑戦するフロントランナーが集結したのです。高齢患者のフレイル対策のために、多数の医療機関がオール新潟で一つになったと言えます。

――「DOPPO」プロジェクトの今後の展開を教えてください。

渡部理事長は、私が卒業した新潟大学の先輩です。さらに私が新潟県佐渡島の生まれであることもあり、佐渡市で「DOPPO」プロジェクトを展開することを視野に入れて同院に来た、という経緯がありました。佐渡市の高齢化率はすでに4割超。佐渡でこのプロジェクトが一定の成果を上げられたら、世界中どこででも応用可能だと言っても過言ではありません。

また、私は今、日本医療研究開発機構（AMED）の委託研究に協力医師の一人として参加しています。その研究では、「心不全に対する心臓リハビリテーションと多職種介入に関する前向きレジストリー」の課題に取り組んでいます。その中には、「DOPPO」プロジェクトも盛り込まれています。3年を期限としているので、それまでに「DOPPOプロジェクト」の成果を出したいと思っていますが、まずは、独歩で退院するという“文化の醸成”が第一でしょう。

取材の裏話・・・

【解説】　見直し必至？！「地域包括ケア病棟」の評価

―厚生労働省等の報告をもとに㈱医薬情報ネットが作成―

2018年度改定の主要な論点に

急性期治療後の患者や、在宅療養中に急性増悪を起こした患者を入院させ、治療やリハビリテーションを行って在宅へ戻す病棟・病床への評価で、2014年4月に新設されました。地域包括ケアシステムを支える病棟・病床と位置づけられています。届出病床数は増加を続けており、2016年10月には５万床を超えました。

地域包括ケア病棟を評価する診療報酬は４区分で、「地域包括ケア病棟入院料１」と病室単位で評価する「地域包括ケア病棟入院医療管理料1」は2558点※1、同2は2058点※1（１、２共に60日まで）など。施設基準としては、疾患別リハビリテーションまたは、がん患者リハビリテーションの届出のほか、看護配置13対1以上、専従の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士1人以上、専任の在宅復帰支援担当者１人以上の配置。さらに「地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）1」には、在宅復帰率7割以上を求めています。

中央社会保険医療協議会の「入院医療等の調査・評価分科会」が昨年実施した「地域包括ケア病棟・病床」の調査では、地域包括ケア病棟を自院の急性期病棟からの受け皿として利用している施設が半数を超えていることが分かりました。同病棟の創設目的でもある自宅等※2からの受け皿として利用しているケースは数％にとどまっています（図）。このため2018年度診療報酬改定では、地域包括ケア病棟の本来の役割を踏まえた評価に見直される可能性があります。

^※1：2017年10月現在

^※2：自宅等：自宅、介護老人福祉施設（特養）、居住系介護施設、障害者支援施設

図

出典：厚生労働省　平成28年度入院医療等の調査（患者票）