難病医療費助成制度の対象者要件とポイント

難病医療費助成制度の対象者の要件¹⁾

難病医療費助成制度の対象となる患者さんの要件は、国が定める「指定難病」の患者さんで、その病状の程度が厚生労働大臣の定める程度であること、とされています（指定難病の定義は「難病医療費助成制度の概要と難病の定義」を参照ください）。難病医療費助成の認定は、定められた①診断基準と②重症度基準に基づいて審査され、原則として、上記の2つの基準の両方を満たした場合に認定されます。
しかし、診断基準は満たすものの、適切な服薬などの治療によって症状が抑えられたり改善したりした結果、重症度基準を満たさない（軽症）という場合も考えられます。このように、指定難病の場合、病状の程度が厚生労働大臣の定める程度ではなくても、高額な医療の継続が必要な患者さんの場合は難病医療費助成の対象になります。このような患者さんの医療費の負担軽減を図る制度を「軽症高額該当」といいます。
軽症高額該当の認定基準である「高額な医療の継続」は、軽症高額該当の申請をした月から12ヵ月前までの期間において、申請した難病にかかった1ヵ月当たりの医療費総額が33,330円（自己負担が3割の場合、自己負担額が10,000円）を超える月が3回以上ある方が対象になります。
難病医療費助成制度のその他のポイントについては、表をご確認ください。

表 難病医療費助成制度のポイント¹⁾

高額療養費制度と難病医療費助成制度の助成のイメージ

難病医療費助成制度は保険優先の公費制度であるため、まずは高額療養費制度による給付が行われます。次にその残額に対して、難病医療費助成制度による給付が適用されます（図）。高額療養費制度については「高額療養費制度とは」をご参照ください。

図 高額療養費制度と難病医療費助成制度の助成のイメージ²⁾