7対1の“花”をとるか、10対1プラス加算の“実”をとるか「やりたい医療」ではなく「やるべき医療」を

メニースターズ代表／中小企業診断士

星 多絵子氏

医師の働き方改革と偏在対策、地域医療構想に沿った地域医療提供体制の整備を「三位一体」で推進していく方針を2019年３月、国が示しました。

これは高齢化と人口減少が一層進む2040年を展望し、マンパワーの供給が限られる中、地域に必要な医療を効率的に提供できるようにするためで、特に公立・公的病院に関しては、民間病院などとの再編統合も視野に役割の見直しが地域で議論される可能性があります。

今後、地域の医療ニーズにどれだけ応えられるかが公立・公的病院存続のカギですが、病院経営コンサルタントとして活躍されている星多絵子氏は、7対1の“花“をとり、病院改革が進まないことを痛感してきたといいます。

医療改革が本格化する中、現場にはどのようなスタンスが求められるのか。2020年度診療報酬改定への対応策も交えながら星氏にお聞きしました。

地域医療構想／2020年度診療報酬改定／妊婦加算／QOD（死の質）／地域包括ケア病棟／医師の働き方改革／公立・公的病院の再編統合

1.2018年度診療報酬改定のポイント

──2018年度診療報酬改定では入院医療への評価体系が大きく変わりました。

2018年度診療報酬改定は、点数一つ一つの見直しよりも、各都道府県が策定した地域医療構想を実現させるための「構造改革」に重きが置かれた改定だったように思います。大きなポイントとして、急性期の一般入院医療に対する評価の再編が挙げられます。急性期一般入院基本料の入院患者の状態を評価する「重症度、医療・看護必要度」には、DPCの診療実績データを活用する方式（看護必要度II）が新たに取り入れられました。このことは、どの病院がどのような医療を提供しているか、診療実績データを使って国がチェックできるようになったことを意味します。

この見直しと併せて、一般病棟用の評価票で「重症」に該当する患者さんの受け入れ割合の基準も厳しくなりました。従来の７対１に当たる急性期一般入院料１（1,591点）の患者割合は25％以上から30％以上に引き上げられ、看護必要度IIの基準値では、それより低い25％以上となりました（図1）。急性期一般入院料1（1,591点）の病棟では2つの方法のどちらかを選択できますが、わたしが相談をうけた病院の中には、いずれもクリアできず入院料2に切り替えた病院もありました。

図1　急性期一般入院基本料

（出典：2018年度診療報酬改定説明会（2018年３月５日開催）資料）

──入院料1からの切り替えを検討する病院は多いのでしょうか。

決して多くはありません。実際には切り替えはなかなか進まないのではないでしょうか。急性期医療を象徴する「看護配置7対1」や「急性期機能」を堅持することへの現場のこだわりが病院改革を遅らせる原因となっています。以前、コンサルタントとして携わっていた病院は、長期療養の受け入れ病棟と併設している10対1の病棟を、病床機能報告で「高度急性期」と報告していたケースがあり、このようなこだわりの強さを痛感しました。病床機能報告では「医療機能を自主的に選択し、都道府県に病棟単位で報告する」とされているのでそれでも問題はありませんが、その10対1の病棟も比較的容体が安定した高齢者中心に受け入れていました。それを高度急性期と呼ぶべきかどうか――。少なくとも実態を反映しているとはいえないでしょう。

──厚生労働省（厚労省）は、定量的な基準を2018年度に導入するよう各都道府県に呼びかけました。

厚労省はさまざまなデータを集めているので、今後は実態に見合った報告をどんどん促していくでしょう。それぞれの病院が提供したい医療と、地域に必要な医療とのずれも指摘されています。時間はかかるにせよ、それをどう埋めていくかが課題です。

──急性期一般入院基本料では、「看護配置7対1以上」の基準が急性期一般入院料1にだけ設定され、残り6つの入院料の看護配置は「10対1以上」とされました。そのため、看護職員の離職率が高いような病院を中心に、入院料1から入院料2などに切り替える動きが加速するのではないかともいわれていました。

病院の収支の観点からは確かにその方が有利ですが、実際には難しいと思います。やみくもに人を減らすことは現場の反発をもたらしますし、ぎりぎりの人員体制で対応している病院が多いからです。ただ、例えば病棟の看護職員を、地域医療連携室や、同じ法人内の訪問看護ステーションに異動させるようなケースはあります。

2.妊婦加算の凍結をめぐる動き

──2018年度診療報酬改定で新設された妊婦加算の運用が2019年１月から凍結されました。この加算の取り扱いは今後の焦点の一つになりそうです。

SNSで炎上したことが凍結のきっかけですが、医療現場での解釈ミスという側面もあります。当時の書き込みを見たところ、皮膚科を受診した際、診察後に受付で妊婦であることが分かった途端、「会計が変わる」とスタッフから告げられていました。しかし、厚労省はこの加算について、「医師が診察の上、妊婦であると判断した場合に算定可能」で、「診察の際に、医師が妊婦であると判断しなかった場合には、算定不可」との疑義解釈を示しています。母体や胎児に配慮した適切な診療を評価する加算であり、妊娠中であることが会計の段階で分かったとしても本来、算定できないはずです。そもそも、こうした加算をつくることが国民に十分周知されていなかったことも大きいでしょう。

──2020年度診療報酬改定での取り扱いは、中央社会保険医療協議会（中医協）であらためて話し合うことになっています。

中医協の議論では、「この加算をつくった狙い自体は正しい」という意見が診療側と支払側双方の委員から出ているので、今後、妊産婦に対する外来診療が何らかの形で評価されるのではないかと思います。仮にそうなった場合、妊産婦の受診が多い医療機関にとっては経済的には追い風となりますが、患者さんへの説明が負担になるかもしれません。

──妊婦加算の凍結をきっかけに、中医協では、「かかりつけ医機能」を持つ医療機関の初診を評価する機能強化加算の見直しを求める声も上がっています。

機能強化加算の新設も、中医協の議論が煮詰まった段階で突然出てきた印象でした。厚労省は近年の診療報酬改定で「かかりつけ医機能」を推進していますが、「かかりつけ医」とは何なのかがそもそもあいまいです。2020年度の改定で、そこにどこまで踏み込むかに注目しています。

機能強化加算をつくった国の大きな狙いは、外来医療の役割分担を進め、大病院の負担を和らげることですが、中には外来の患者さんを積極的に逆紹介しないなど国が示すイメージとはマッチしない大病院もあります。地域連携室の機能を強化して中小病院や開業医とのコミュニケーションを深めるなど、大病院側の対応も求められるでしょう。

3.2020年度診療報酬改定の論点

──2020年度診療報酬改定では、ほかにどのようなことに注目していますか。

例えば、「QOD」（Quality of death：死の質）を高める人生の最終段階の医療がどう評価されるかです。「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂を踏まえ、厚労省は、2018年度診療報酬改定でターミナルケアへの報酬の算定要件を見直して、点数を引き上げました。あくまで予想ですが、今後は、在宅での看取りのうち負担が特に大きいケースへの報酬を手厚くするなど、介護とも絡めてメリハリを付けるかもしれません。

後期高齢者医療制度の創設と重なった2008年度診療報酬改定では、後期高齢者終末期相談支援料や後期高齢者診療料などの報酬が新設されました。後期高齢者終末期相談支援料は回復が見込めない終末期の患者さんの治療方針を家族らと話し合い、合意内容を文書にすることで200点を算定できましたが、新設から3カ月後の7月に凍結されその後、廃止されました。この支援料は名称の悪さもあって、「延命中止を強いられかねない」などと批判を浴びたのです。

しかし、「団塊の世代」が75歳以上になり始める2022年を直前に控えて厚労省は、人生の最終段階の医療の在り方を改めて2020年度診療報酬改定の論点に改めて挙げています。厚労省によると、自宅や介護施設など医療機関以外での死亡が近年は増加に転じたということで、終末期の意思決定を支援するアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の普及状況を踏まえながら、そうした流れを後押しするという方向性でしょう。

4.外来医療および入院医療評価の予測

──生活習慣病の重症化を防ぐためにオンライン診療をどう活用すべきなのかも中医協で議論されています。

国の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の見直しと併せて、少しずつ裾野が拡大されるのではないかと予想しています。例えば現役世代の方たちにとって、受診のために有給休暇を取得し半日近くを費やすというのは大変な負担で、重症化を防ぐために受診しようという意欲が削がれてしまいそうです。

──厚労省によると、生活習慣病管理料の算定回数が2014年をピークに減少しているそうです。因果関係は分かりませんが、中医協では支払側が、「現役世代が途中で脱落しているのではないか」との見方を示しています。

特に糖尿病などの重症化予防には中長期の対応が求められるので、現役世代の治療の脱落をどう防ぐかは大切なテーマだと思います。オンラインでどのような対応まで認めるのかは指針の見直しをベースに判断することだと思いますが、当たり前のように患者さんの状況をオンラインでフォローするような時代が、いつかくるかもしれません。

──入院医療に関してはどうでしょうか。

まだ論点がはっきりしませんが、2025年に向けて地域包括ケアシステムの整備を推進する流れは続くでしょう。地域包括ケア病棟や地域包括ケア病床の整備もその一つです。厚労省の集計によると、2014年度に新設された地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届け出病床は、新設から2年半後の2016年10月には計5万2,492床に上りました。引き続き整備を後押しするにしろ、かなりハイペースで整備が進んでいます。

そうした中、2018年度診療報酬改定では「在宅医療提供等の診療実績」が評価軸になりました（図2）。その後の収支状況次第では、“入り口”と“出口”の要件が厳格化されるかもしれません。そのため、在宅から直接入院する患者さんの割合や在宅復帰率をあらかじめチェックすることを病院にはお勧めしています。“入り口”に関しては、急性期病棟からの転棟の割合が高いなら要注意です。一方、地域包括ケア病棟入院料の算定は60日までなので、出口戦略では、それ以降の受け皿確保に悩む病院もあります。

図2　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料

（出典：2018年度診療報酬改定説明会（2918年３月５日開催）資料）

病棟や病床を円滑に運営するためにも、地域との連携強化などの対策が一層大切になりそうです。

そうですね。地域包括ケアシステムの実現のためにも、自施設だけで患者さんを抱え込み過ぎないようにすることが肝要でしょう。

５. 働き方改革が及ぼす公立・公的病院の再編統合

──2024年4月から規制が適用される医師の働き方改革の枠組みを厚労省の検討会が3月末に固めました。

医師の時間外労働の上限は、救急医療など「地域に必須の医療」に従事する勤務医や研修医などでは「年1,860時間／月100時間」まで緩和されましたが、あくまでも「年960時間／月100時間」がベースです。それをクリアするために医師を増やすなら人件費は上がるので、経営に大きな影響を及ぼす可能性があります。そもそも、医師が少ない地方などの病院にはそもそも基準をクリアできそうにないという声もあり、ダウンサイジングや機能転換を迫られるケースも出てくるかもしれません。地域医療や病院経営はこれまで医師の頑張りによって支えられてきましたが、そうした対応はもう厳しそうです。

──どうすればいいでしょうか。

医師一人一人がどのような仕事にどれだけ時間をかけているか、現状を把握することが第一歩です。その上で、例えば診断書の作成の負担が大きいのであれば他職種に任せ、医師は医師にしかできない業務をカバーする形にできるだけ早く切り替えなくてはなりません。もう一つ、地域での自分たちの役割を見つめ直すことも必要です。高齢者の長期療養が多い病院が“手術の名医”を確保しても優れた技術を生かし切れないし、地域のニーズにもマッチしません。そのため、医師を増員する前に、現在の人員がどのような仕事を何時間しているか、分析が必要です。

──厚労省は、高齢化と人口減少が進む2040年を視野に、医師の働き方改革と偏在対策、地域医療構想に沿った地域医療体制の整備を2025年までに「三位一体」で推進する方針を示しています（図3）。医師の働き方改革によって2024年4月以降、十分に機能を発揮できなくなる公立病院や公的病院の再編統合をめぐる議論が、これから各地で活発化するかもしれません。

人口減少が進む中、同じような機能を持つ民間病院と、患者さんや限られた医療資源を奪い合うのは非効率ですし、再編統合が進むのはやむを得ないでしょう。病院存続のカギはやはり、地域ニーズに応えられるかどうかです。地域の中で自分たちがどのような役割をカバーすべきか、民間病院の関係者たちも巻き込んで激しく議論するなど、公立病院も模索し始めています。

7対1の“花”へのこだわりをやめ、やりたい医療とやるべき医療の隔たりを埋められるか―。病院の覚悟が問われます。

図3　2040年を展望した医療提供体制の改革について（イメージ）

（出典：経済・財政一体改革推進委員会 社会保障ワーキンググループ（2019年３月28日開催）資料）

取材の裏話・・・

【解説】2020年度診療報酬改定の課題を患者の年代別に整理へ

2020年度診療報酬改定に向けた議論が、中医協で本格化しつつあります。厚生労働省は2019年3月、「患者の年代・世代」や、医師の働き方改革など「医療と関連性の高いテーマ」ごとに課題を整理した上で、外来、入院、在宅ごとに診療報酬改定をめぐる議論に秋以降、着手する方針を示しました。そのうち「患者の年代・世代」ごとの課題の洗い出しは4月中に一巡し、妊婦加算の運用再開を含む妊産婦に提供する外来診療への評価や、現役世代の生活習慣病の重症化を防ぐためのオンライン診療の活用策などがこれまで俎上に載っています。

中医協が3月に固めた検討スケジュールによると、2020年度診療報酬改定に向けた議論は、春から夏にかけての「第1ラウンド」と9月ごろから年末までの「第2ラウンド」の2段階で進め、改定案を年明け以降に改定案を答申します（図）。

「患者の年代・世代」や「医療と関連性の高いテーマ」ごとの課題は第1ラウンドで整理することになっており、年代別・世代別の課題は2019年4月10日と24日の2日間、中医協・総会で議論しました。

10日の会合では「周産期」と「乳幼児期から思春期」の医療がテーマになり、厚労省は、周産期の課題として、妊婦加算の運用再開など妊産婦への外来診療に対する評価を挙げました。意見交換では、2018年度診療報酬改定で妊婦加算を新設した狙いについて、診療側と支払側双方の委員が「方向性としては間違っていなかった」との認識を示し、妊婦加算の運用を再開することへの反対意見はありませんでした。

厚労省の調べでは、出産年齢の上昇に伴い、基礎疾患や精神疾患を抱えるハイリスクな妊娠が近年、増えていることが分かっています。そのため中医協では、こうした患者さんや出産後の女性への外来診療をどう促すか、妊婦加算の再開を含めて評価の枠組みを話し合います。

妊婦加算の新設は、胎児への配慮など通常より慎重な対応が求められる外来診療を推進する狙いでしたが、妊娠中の医療費の負担が大きくなる仕組みが「少子化対策と逆行する」などと批判され、年明けから運用が凍結されています。2017年の人口動態統計によると、同年の死亡原因のうち「心疾患」は15.3％を占め、がん（27.9％）に次ぐ第2位、「脳血管疾患」（8.2％）は第3位でした。また、厚生労働省の調べでは、歯科や調剤などを除く2016年度の医科診療医療費30兆1,853億円のうち、心不全など循環器系疾患の医療費は5兆9,333億円（19.7％）で最多でした（図）。

図　次期診療報酬改定に向けた主な検討スケジュール（案）

（出典：中央社会保険医療協議会 総会（第410回）総―１参考（2019年３月６日開催）資料）