入院前に薬局が持参薬を整理、年間280剤削減 薬薬連携、「まず実践して、行動すること」が大事
・社会医療法人財団白十字会
白十字病院 病院長
渕野泰秀先生
・社会医療法人財団白十字会
白十字病院 薬剤部次長
髙津宏典先生
・福岡市薬剤師会
西支部支部長 （つよいこ薬局 薬局長）
山村伸也先生
・そうごう薬局石丸店 主任薬局長
久保田雅也先生
（インタビュー中はマスクを装着いただき、適切な距離を保って、感染予防対策を行っています）
社会医療法人財団 白十字会 白十字病院では、地域の薬剤師会や薬局と連携し、ポリファーマシーの解消など患者さんの入退院支援を行っています。
この取り組みは、入院前に薬局薬剤師が服用薬を整理したり、退院後の副作用を継続的にモニタリングしたりするもので、2018年にスタートしました。白十字病院では年間280剤を削減できた実績があり、将来的には、地域の医療機関や薬局が抱える共通の課題の解決策を話し合う場をつくる構想もあるということです。
薬薬連携を円滑に運用するカギとして、キーパーソンがそろって挙げるのは、「まず実践してみること」と「顔の見える関係づくり」とお聞きしました。
この記事のキーワード
チーム医療／薬薬連携／多剤処方の見直し／ポリファーマシー解消
目次
1.白十字病院の差別化戦略
－白十字病院では、地域医療支援病院としての差別化戦略をどのように描いていますか。
2つ目は、救急医療への対応です。福岡市内には地域医療支援病院が10施設ありますが、西部地区には当院しかなく、この地域の救急を一手に担っています。2019年度1年間の救急車の受け入れは4,148件でした。
3つ目は、在宅医療の後方支援病院としての役割をカバーしていることです。在宅療養中の患者さんが急変した際には、無条件で入院を受け入れ、先生方の情報交換を促すために、定期的な交流会も開いています。さらに、2019年には、在宅医療に従事する医師の育成プログラムも始めました。在宅医療を志して開業を目指す地域の先生に、当院で1～2年間勤務して老年医療の技術や知識を身に付けてもらいます。今後も地域との架け橋となる先生方をサポートしていきたいと考えています。
－多職種によるチーム医療やタスクシフトの推進など、病院にとっては医師の働き方改革も大きな課題です。
渕野先生 病院の職員はいろいろな専門職の集まりです。チーム医療に関しては、職種の垣根を越えて連携することで生産性やモチベーションを高め合うことができますが、この「連携」という概念を欠くと、大きな落とし穴に陥りかねません。これは、全国の病院に共通する課題だと思いますが、各職種が専門分野に特化しすぎると、「ここまでが自分たちの領域」という意識が強くなり、どの職種でも対応可能な「グレーゾーン」の業務が職種の隙間に入り込み、取りこぼしがちになるのです。チーム医療やタスクシフトをうまく進めるには、そうした「グレーゾーン」に誰がどう対応するのかを明確にして、「強い組織」を作らなければなりません。「ほかの誰かがやってくれる」という意識が変わらなくてはうまくいかないでしょう。
かつての医療は、医師をトップとするヒエラルキーで現場を運用するという発想が主流でしたが、最近は多職種が患者さんを取り囲むようなイメージが提唱されています。しかし、われわれが考えるチーム医療は、患者さんと医療従事者が一緒になって”病気”を取り囲むイメージを持っています（図1）。
図1 患者さんも一員となって、多職種で“病気”に立ち向かうチーム医療のイメージ
（渕野泰秀先生のお話をもとに作成）
医療従事者の業務は時代とともに変化し、それぞれフィールドを広げる必要があるでしょう。病院薬剤師も同じです。かつては院内の薬局にいるだけで事が足りましたが、最近は病棟における服薬指導や、副作用のモニタリングなど、活躍の幅を飛躍的に広げています。これからは、病院から地域に出て在宅医療に従事するなど、活躍する場がさらに増えるでしょう。よって、地域の薬局や他の病院の薬剤部とも連携を進めなくてはなりません。
2. 薬薬連携による入退院支援を始めたきっかけ
－そうした中、地域の薬局が白十字病院との連携を進めているとお聞きしていますが、きっかけは何だったのでしょうか。
久保田先生 そうごう薬局石丸店で勤務し始めた3年ほど前に私が痛感したのは、白十字病院にはCKD（慢性腎臓病）やがんの患者さん、透析医療が必要な方が多く、薬局だけで患者さんをケアするのは限界があるということでした。当時は病院と調剤薬局の情報交換は今ほど盛んではないという課題がありました。そこで、髙津先生に相談すると、院内の薬剤部が開いている「臨床の会」に参加するよう声を掛けてくれました。
－臨床の会では、久保田先生も報告をするのですか。
久保田先生 はい。我々のような調剤薬局の薬剤師は、たくさんの患者さんと日々接し、クレームを受けることも少なくありません。髙津先生からのご提案もあって、臨床の会では、患者さんがどのような気持ちでクレームを言い、わたしたちは医療の質向上のために、それをどう生かすべきかを意識して報告するようにしています。 服用中のはずの薬がなかったり、逆に、治療が終了した病気の薬が混ざっていたりと、入院の際に患者さんが持参する薬は非常に煩雑です。臨床の会を通じて、それがわれわれ薬局によるアドヒアランスの確認不足によるところが大きいということにも気付かされました。
－臨床の会をきっかけに、薬薬連携が進んだのでしょうか。
久保田先生 そうです。例えば、外来化学療法の患者さんに副作用が発現した場合にどう対応すべきかという課題に対して共同でプロトコルを作成しました。薬局単独だと減量や休薬、中止などの対応をしがちですが、それでは治療の質を担保できません。今では、プロトコルに従うことでそれを回避しやすくなりました。「治療効果を最大限に発揮することに貢献できている」とわたしたちも実感していますし、「副作用の有無を見極める基準が明確になり、対応しやすくなった」という声が白十字病院において挙がっていると聞いています。
－薬薬連携による入退院支援にも取り組んでいるとお聞きしています。
久保田先生 これは、入院する患者さんの服薬情報の提供やポリファーマシー解消の提案、退院患者さんの副作用の継続的なモニタリングをわれわれ薬局がカバーするという取り組みです。2019年1月頃には、福岡市薬剤師会・西支部を巻き込んで「薬薬連携協議会」が立ち上がりました。
3. 薬薬連携による入退院支援の概要
－どのような患者さんが入退院支援の対象なのでしょうか。
（資料：白十字病院 髙津宏典 先生ご提供）
－入退院支援にはどのようなツールを使っていますか。
髙津先生 入退院支援の対象となる患者さんをスクリーニングシートで選定したら、「入院時服用薬剤調整・服用薬剤情報提供依頼書」を病院から薬局にファックスします。この依頼書には患者さんの氏名や入院予定日を記載し、「服用薬剤の調整」「服用薬に関する情報提供」「中止薬」の3つの中から、薬局に依頼するものを選択する仕組みです（図3）。
図3 入院時服用薬剤調整・服用薬剤情報提供依頼書
（資料：白十字病院 髙津宏典 先生ご提供）
久保田先生 薬局側は、患者さんの服薬状況を病院が正確に把握できるように「服用薬剤情報提供依頼書」を入院日までにファックスします。この提供書には、患者さんがどのような薬を処方され、アドヒアランスの状況はどうか、副作用歴はあるかなどを全て記載します。患者さんに減薬の意向があったり、睡眠導入剤を複数処方されていたりするなら「特記事項」の欄に記載し、入院中の対応をお願いしています。
髙津先生 患者さんの退院時には、「薬剤管理サマリー」（日本病院薬剤師会作成の書式を使用）を病院から薬局にファックスします（図4）。このサマリーは、服薬アドヒアランスの状況や白十字病院の担当医などの情報を伝えるためのもので、入院中に追加・中止した薬もここに記載します。
図4 薬剤管理サマリー
（資料：白十字病院 髙津宏典 先生ご提供）
4. 薬薬連携による入退院支援の運用
－薬薬連携の枠組みはどのように決めたのでしょうか。
山村先生 2018年の秋頃から白十字病院と3回ほど協議して固めました。福岡市薬剤師会・西支部の役員がそれを精査し、「とにかく動かしてみよう」と82の会員薬局と共有しました。福岡市の薬剤師会には支部が7つあり、西支部の会員数はほどよい規模で動きやすく、西支部での取り組みが、市全体のモデルケースにできるのではないかという考えもありました。まず動いて、課題が見つかれば一つずつ解消し、ブラッシュアップしていこうというスタンスです。ツールの様式も同じです。そうごう薬局で使っていたものを参考に、１カ月おきの薬薬連携協議会で見直しを重ねてきました。実際にやってみないことには改善点も見つけられないので、フォーマットをまず決めて動き出そうということです。
－実際に動かしてみて課題は見つかりましたか。
山村先生 病院からの指示が薬局にうまく伝わらないことが何回かありました。例えば、わたしたちが把握している薬歴情報と指示にズレが生じるようなケースです。そうしたケースがあると、会員は西支部の薬剤師会役員に連絡し、役員が病院側との会議等でそのことを伝えることで改善に繋げています。
－多剤処方を解消しようにも、それぞれの薬剤が処方されるまでの経緯があり、対応は難しいという声もあります。入院前に院外の先生によってされた処方の見直しはどのように進めていますか。
髙津先生 いろいろなパターンがありますが、対応が難しいケースに関しては、隔週で開く院内の「ポリファーマシーカンファレンス」で取り上げて議論しています。ポリファーマシーの解消に関心を持つ医師や看護師にも参加を呼び掛け、処方を減らせるのか、減らせるならどう対応すべきかをそれぞれの視点で話し合います。当院には、入院期間が最大で180日という回復期リハビリテーション病棟がありますが、急性期病棟に比べ、じっくり対応できるので、ここで受け入れているときが薬を見直す良いチャンスだと感じています。
－一連の取り組みによる成果は見えてきていますか。
髙津先生 白十字病院では、消化器用剤、鎮痛剤、漢方薬、抗アレルギー薬、ビタミン剤、便秘薬などを中心に年間280剤前後を減らせました。金額ベースのデータはありませんが、薬剤料をかなり節約できている印象を持っています。
－市薬剤師会・西支部として、白十字病院との薬薬連携を始めるきっかけは何だったのでしょうか。
山村先生 登録医の皆さんのために白十字病院が定期的に開く懇親会に招待していただき、髙津先生とお会いしたことです。その時は、薬剤師としての互いの仕事を隣の席で話しただけでしたが、その後に再会した際、薬薬連携を進めて一緒に取り組もうという話になりました。入院患者さんの持参薬の整理に手を焼いているとお聞きしていたので、まずそこから始めることになりました。
5.薬薬連携を円滑に進めるコツ
－薬薬連携をうまく進めるコツは何だとお感じですか。
山村先生 一つは、行政との連携でしょう。薬薬連携協議会には福岡市西保健所の担当者にも参加していただき、かかりつけの薬局を持つよう地域の広報紙・Web等で呼び掛けるなどPRに力を入れてくれているので、とても感謝しています。
髙津先生 これまでに痛感しているのは、枠組みだけを作っても連携は簡単には進まないということです。連携ツールのような「形」を作っても、実効性が伴わないものなら意味がありません。「入院時服用薬剤調整・服用薬剤情報提供依頼書」を薬局にファックスした後、わたしたちは薬局に必ず電話をかけて担当者と直接お話しするようにしています。地道ですが、そうしたことの繰り返しで「顔の見える関係」をどれだけつくれるかが最大のポイントでしょう。
久保田先生 白十字病院の臨床の会に参加するようになって3年が経ちますが、髙津先生がおっしゃるちょっとした取り組みで、「顔の見える連携」は確実に進んだと感じています。
－薬薬連携協議会の、今後の展開はどうなりますか。
髙津先生 現在のところ、白十字病院以外の病院は薬薬連携協議会に参加していません。ただ、地域の医療機関や薬局が抱える共通の課題の解決策やスキルアップの取り組みを話し合う場を作ろうと、準備を進めています。あまり広げ過ぎると収拾がつかないので、まずは西区の医療機関や薬局に声を掛けたいと思っています。
取材の裏話…
インタビュアー：薬薬連携の意義はどこにあるとお感じですか？
インタビュアー：福岡市薬剤師会では、ほかの病院との連携はどのように進めているのでしょうか。
インタビュアー：オンラインによる服薬指導の解禁が2020年9月に迫るなど、薬局でのICT（情報通信技術）の活用が進みそうです。
（2020年7月16日のインタビューより）
【解説】ポリファーマシー解消、「実績」と「プロセス」を評価 20年度診療報酬改定で厚労省
多剤処方のうち、医薬品の相互作用などで有害事象を引き起こす「ポリファーマシー」を解消するため、厚生労働省は2020年度の診療報酬改定において「薬剤総合評価調整加算」の見直しを行い、減薬の実績がなくても、処方の総合的な評価や変更を行った場合には「薬剤総合評価調整加算」が算定できることとされました。
この加算は、ポリファーマシーの解消を促すため2016年度に新設されました。入院前に内服薬６種類以上を服用していた患者さんが対象で、当初は、処方を総合的に評価・調整し、退院時に２種類以上を減薬できた場合にのみ250点を算定できました。
これに対して2020年度の報酬改定では、処方の内容を総合的に評価し、変更した場合、薬剤総合評価調整加算としてこれまでより少ない100点を算定し、退院時に2種類以上を減薬できれば、「薬剤調整加算」としてさらに150点を算定する仕組みに変更されました（図）。
厚生労働省の社会医療診療行為別統計によると、薬剤総合評価調整加算の算定は、2018年6月審査分のレセプトベースで全国でも2,848回にとどまることが分かりました。そこで、「2種類以上の減薬」という実績だけでなく、処方内容への総合評価や変更などのプロセス自体を評価することで、ポリファーマシーの解消をさらに促すことが見直しの狙いでした。
見直し後の薬剤総合評価調整加算を算定するには、▽入院時に持参薬を確認し、「特に慎重な投与」が必要な薬剤を、関連のガイドラインを踏まえて確認▽患者の病状や副作用の有無などを評価するため医師、薬剤師、看護師などによる多職種カンファレンスを実施し、処方を変更―などを行わなくてはなりません。
持参薬の確認に使うガイドラインとして厚生労働省は、高齢者の医薬品の適正使用を促すため同省が2018年から2019年にかけてつくった2つの指針などを挙げました。そのうち2019年6月に公表された「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編）」では、「急性期後の回復期・慢性期の入院医療」など3つの療養環境ごとに、処方内容の確認や見直しを行う際の注意事項などを示しています。
医薬品の相互作用などで低血圧や出血、せん妄といった有害事象をもたらすポリファーマシーは、6種類以上を服用する人に起きやすいというデータがあり、多剤処方になりがちな高齢者への対応が課題とされています。
図 入院時のポリファーマシー解消の推進
出典：2020年度診療報酬改定の概要をもとに作成
作成年月：2021年1月