オフェブ®カプセル 100mg • 150mg

主要文献

警告

禁忌

製品の主な特徴

製品名	オフェブカプセル 100mg • 150mg
区分	劇薬、処方箋医薬品
適応症	特発性肺線維症
有効成分	ニンテダニブエタンスルホン酸塩

警告

1. 警告
本剤の使用は、本剤についての十分な知識と適応疾患の治療に十分な知識・経験をもつ医師のもとで行うこと。

禁忌

2. 禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.1 妊婦又は妊娠している可能性のある女性［特定の背景を有する患者に関する注意 5 参照］
2.2 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

組成・性状

3. 組成・性状

3.1 組成

販売名	オフェブカプセル100mg	オフェブカプセル150mg
有効成分	1カプセル中ニンテダニブエタンスルホン酸塩 120.4mg（ニンテダニブとして100mg）	1カプセル中ニンテダニブエタンスルホン酸塩 180.6mg（ニンテダニブとして150mg）
添加剤	中鎖脂肪酸トリグリセリド、ハードファット、大豆レシチン、ゼラチン、グリセリン、酸化チタン、三二酸化鉄、黄色三二酸化鉄

3.2 製剤の性状

販売名	オフェブカプセル100mg	オフェブカプセル150mg
剤形	うすい橙色不透明の軟カプセル剤	褐色不透明の軟カプセル剤
内容物	あざやかな黄色の粘稠性のある懸濁液	あざやかな黄色の粘稠性のある懸濁液
外形
長径	約16.3mm	約17.6mm
直径	約6.2mm	約7.1mm
重さ	約441.96mg	約626.76mg
識別コード	100	150

効能又は効果

4. 効能又は効果

特発性肺線維症
全身性強皮症に伴う間質性肺疾患
進行性線維化を伴う間質性肺疾患

5. 効能又は効果に関連する注意

＜全身性強皮症に伴う間質性肺疾患＞
5.2 皮膚病変等の全身性強皮症に伴う間質性肺疾患以外の臓器病変に対する本剤の有効性は示されていない。

＜進行性線維化を伴う間質性肺疾患＞
5.2 「17. 臨床試験」の項の内容を熟知し、肺機能、呼吸器症状及び胸部画像所見の総合的な評価により進行性線維化が認められる間質性肺疾患患者に本剤を投与すること。

用法及び用量

6. 用法及び用量

通常、成人にはニンテダニブとして1回150mgを1日2回、朝・夕食後に経口投与する。なお、患者の状態によりニンテダニブとして1回100mgの1日2回投与へ減量する。

7. 用法及び用量に関連する注意
＜効能共通＞

7.1 下痢、悪心、嘔吐等の副作用が認められた場合は、対症療法などの適切な処置を行ったうえ、本剤の治療が可能な状態に回復するまでの間、減量又は治療の中断を検討すること。治療の中断後再開する場合は1回100mg、1日2回から再開することを検討すること。患者の状態に応じて1回150mg、1日2回へ増量することができる。再投与又は増量する場合は慎重に投与し、投与後は患者の状態を十分に観察すること。

7.2 AST又はALTが基準値上限の3倍を超えた場合は、本剤の減量又は治療の中断を行い、十分な経過観察を行うこと。治療を中断し投与を再開する場合には、AST又はALTが投与前の状態に回復した後、1回100mg、1日2回から投与することとし、患者の状態に応じて1回150mg、1日2回へ増量することができる。再投与又は増量する場合には慎重に投与し、投与後は患者の状態を十分に観察すること。［重要な基本的注意 1、副作用 1.2 参照］

重要な基本的注意

8. 重要な基本的注意

8.1 AST、ALT、ビリルビン等の上昇を伴う肝機能障害があらわれることがあるので、本剤投与開始前及び投与中は定期的に検査を行い、患者の状態を十分に観察すること。[用法及び用量に関連する注意 2、副作用1.2 参照]

8.2 血小板減少があらわれ、出血に至った重篤な症例も報告されているため、本剤投与中は定期的に血液検査を行うなど、観察を十分に行うこと。[副作用 1.4 参照]

8.3 創傷治癒を遅らせる可能性があるので、手術時は投与を中断することが望ましい。手術後の投与再開は患者の状態に応じて判断すること。

特定の背景を有する患者に関する注意

9.1 合併症・既往歴等のある患者

9.1.1 血栓塞栓症の既往歴及びその素因のある患者

血栓塞栓事象の発現を助長する可能性がある。

9.1.2 出血性素因のある患者、抗凝固剤治療を行っている患者

出血リスクを助長する可能性がある。

9.3 肝機能障害患者

9.3.1 中等度及び高度の肝機能障害（Child Pugh B、C）のある患者

治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。使用する場合は、肝機能検査をより頻回に行うなど、慎重に患者の状態を観察すること。肝機能障害が悪化するおそれがある。また、中等度の肝機能障害（Child Pugh B）のある患者では血中濃度が上昇する。高度の肝機能障害（Child Pugh C）のある患者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。[用法及び用量に関連する注意 2、重要な基本的注意 1、薬物動態 6.1 参照]

9.3.2 軽度の肝機能障害（Child Pugh A）のある患者

肝機能検査をより頻回に行うなど、慎重に患者の状態を観察すること。肝機能障害が悪化するおそれがある。[用法及び用量に関連する注意 2、重要な基本的注意 1、薬物動態 6.1 参照]

9.4 生殖能を有する者

妊娠可能な女性に対しては、本剤の投与中及び投与終了の少なくとも3カ月後までは適切な避妊を行うよう指導すること。［特定の背景を有する患者に関する注意 5 参照］

9.5 妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。動物（ラット、ウサギ）を用いた生殖発生毒性試験で催奇形性作用及び胚・胎児致死作用が認められている。［2.1、9.4参照］

9.6 授乳婦

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。動物実験（ラット）で乳汁中への移行が認められている。

9.7 小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

9.8 高齢者

一般に生理機能が低下している。

相互作用

10. 相互作用

本剤はP-糖蛋白の基質である。

10.2 併用注意（併用に注意すること）

薬剤名等	臨床症状・措置方法	機序・危険因子
P-糖蛋白阻害剤エリスロマイシンシクロスポリン等［薬物動態7.1 参照］	P-糖蛋白誘導剤との併用時は観察を十分に行い、異常が認められた場合は投与の中断、減量又は中止等の適切な処置を行うこと。	P-糖蛋白の阻害により本剤の曝露が上昇する可能性がある。ケトコナゾールとの併用によりニンテダニブのAUCが約1.6倍、C_maxが約1.8倍に上昇した。
P-糖蛋白誘導剤リファンピシンカルバマゼピンフェニトインセイヨウオトギリソウ（ St. John’s Wort、セント・ジョーンズ・ワート）含有食品等［薬物動態7.2 参照］	P-糖蛋白誘導剤との併用により、本剤の作用が減弱する可能性がある。P-糖蛋白誘導作用のない又は少ない薬剤の選択を検討すること。	P-糖蛋白の誘導により本剤の曝露が低下する可能性がある。リファンピシンとの併用によりニンテダニブのAUCが約50%、C_maxが約60%まで減少した。

副作用

11. 副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

11.1 重大な副作用

11.1.1 重度の下痢（3.0%）

下痢症状がみられる場合は速やかに補液やロペラミド等の止瀉剤投与を行い、本剤による治療の中断を検討すること。これらの対症療法にもかかわらず持続するような重度の下痢の場合は、本剤による治療を中止し、再投与は行わないこと。［用法及び用量に関連する注意 1 参照］

11.1.2 肝機能障害（2.1%）

［用法及び用量に関連する注意 2、重要な基本的注意 1 参照］

11.1.3 血栓塞栓症（静脈血栓塞栓（頻度不明）、動脈血栓塞栓（0.2%））

11.1.4 血小板減少（0.2%）

血小板があらわれ、出血に至った重篤な症例も報告されている。[重要な基本的注意 2 参照]減少

11.1.5 消化管穿孔（0.1%）

異常が認められた場合には、内視鏡、腹部X線、CT等の必要な検査を行うこと。

11.1.6 間質性肺炎（頻度不明）

胸部画像検査や呼吸機能検査で急激な悪化等の薬剤性の間質性肺炎の徴候がみられる場合は、本剤の投与を中止し、適切な処置を行うこと。

11.2 その他の副作用

	10%以上	5%以上10%未満	1%以上5%未満	1%未満
代謝及び栄養障害		食欲減退、体重減少
血管障害			高血圧
胃腸障害	下痢（56.1％）、悪心（21.6％）、嘔吐（11.0%）、腹痛（11.0％）		便秘	虚血性大腸炎
肝胆道系障害	肝酵素上昇（AST、ALT、 ALP、γ-GTP 上昇等）（12.2％）			高ビリルビン血症
皮膚及び皮下組織障害				発疹、そう痒症、脱毛症
神経障害			頭痛
その他			出血

適用上の注意

14. 適用上の注意

14.1 薬剤交付時の注意

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔を起こして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている。
本剤は吸湿性があるので、服用直前にPTPシートから取り出すよう指導すること。また、アルミピロー包装注）のまま調剤を行うことが望ましい。

14.2 薬剤投与時の注意

服薬を忘れた場合は、次の服薬スケジュール（朝又は夕方）から推奨用量で再開すること。
カプセルは噛まずにコップ一杯の水とともに服薬すること。

その他の注意

15. その他の注意

15.1 臨床使用に基づく情報

本剤との因果関係は明確ではないが、本剤の癌を対象とした臨床試験において顎骨壊死が認められている。また、類薬［血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）阻害剤］において、投与後に顎骨壊死が発現したとの報告があり、多くはビスホスホネート系製剤を投与中又は投与経験のある患者であった。

15.2 非臨床試験に基づく情報

反復投与毒性試験で、ラットでは出血及び壊死を伴う切歯の破折が認められ、ラット及びサルでは、成長中の骨で骨端成長板の肥厚が認められた。

薬物動態

16. 薬物動態

16.1 血中濃度

日本人の特発性肺線維症患者に本剤150mg及び100mgを食後に1日2回経口投与（初回及び最終投与時は1日1回投与）した試験で得られたニンテダニブの血漿中濃度推移を図1に、薬物動態パラメータを表1に示す。ニンテダニブの血漿中濃度は投与7日目までに定常状態に達した^1）。

図1 日本人の特発性肺線維症患者に本剤150mg及び100mgを食後に経口投与した試験での血漿中濃度（算術平均+標準偏差）

表1 日本人の特発性肺線維症患者に本剤150mg及び100mgを食後に経口投与した試験での薬物動態パラメータ

パラメータ名［単位］
初回投与後	150mg 11 例	100mg 4例
AUC_0-12［ng･h/mL］	152（60.6）	59.0（67.2）
C_max［ng/mL］	34.9（62.8）	13.2（66.9）
t_max ［h］	3.90（1.00-6.00）	4.48（1.97-12.0）
最終投与時	150mg 9例	100mg 4例
AUC_τ,ss ［ng･h/mL］	218（58.3）	115（32.4）
C_max,ss［ng/mL］	39.7（68.1）	20.0（64.5）
t_max.ss［h］	3.87（1.00-3.97）	3.42（2.00-4.07）

幾何平均（幾何変動係数％）、tmax（,ss）は中央値（最小値-最大値）
健康成人にニンテダニブ6mgを静脈内単回投与時注）の全身クリアランスは1390mL/min，定常状態での分布容積は1050Lであった^2）（外国人データ）。
全身性強皮症に伴う間質性肺疾患の患者に本剤150 mgを1日2回経口投与した試験で得られたニンテダニブの定常状態時の用量補正後のトラフ血漿中濃度を表2に示す^3）。

表2 全身性強皮症に伴う間質性肺疾患の患者に本剤150mgを1日2回経口投与した試験での用量補正後のトラフ血漿中濃度

		用量補正後トラフ血漿中濃度 [ng/mL/mg]
全体集団(258例)		0.0555 (65.4)
日本人集団(30例)		0.0763 (63.0)

幾何平均（幾何変動係数%）、用量補正後トラフ血漿中濃度は150mg及び100mg1日2回投与のデータを含む

進行性線維化を伴う間質性肺疾患の患者に本剤150 mgを1日2回経口投与した試験で得られたニンテダニブの定常状態時の用量補正後のトラフ血漿中濃度を表3に示す⁴⁾。

表3 進行性線維化を伴う間質性肺疾患の患者に本剤150 mgを1日2回経口投与した試験での用量補正後のトラフ血漿中濃度

	用量補正後トラフ血漿中濃度 [ng/mL/mg]
全体集団(311例)	0.0767 (71.9)
日本人集団(49例)	0.107 (60.5)

幾何平均（幾何変動係数%）、用量補正後トラフ血漿中濃度は150 mg及び100 mg 1日2回投与のデータを含む

16.2 吸収

16.2.1 バイオアベイラビリティ

健康成人にニンテダニブ100mgを食後に単回経口投与及び6mgを静脈内単回投与注）した結果から、絶対バイオアベイラビリティは4.69%であった^2）（外国人データ）。

16.2.2 食事の影響

健康成人にニンテダニブ150mgを空腹時及び食後に単回経口投与したときの薬物動態パラメータは、表3のとおりであった^5）（外国人データ）。

表3 健康成人にニンテダニブ150mgを空腹時及び食後に単回経口投与時の薬物動態パラメータ

パラメータ名［単位］	空腹時 14 例	食後 15 例
AUC_0-∞ ［ng･h/mL］	98.4（33.0）^a)	119（53.9）
C_max ［ng/mL］	11.1（60.3）	13.2（61.6）
t_max ［h］	2.00（1.48-3.98）	3.98（1.50-6.05）

幾何平均（幾何変動係数％）、tmaxは中央値（最小値-最大値）
a) 11例

16.3 分布

¹⁴C-ニンテダニブのヒト血漿蛋白結合率は97.8%であり、ヒト血液／血漿の濃度比は0.869であった^6）（in vitroデータ）。

16.4 代謝

ヒト肝ミクロソームを用いてニンテダニブの代謝を評価した結果、主要な代謝反応はエステラーゼによる加水分解であった^7）。加水分解産物であるBIBF 1202はさらにUGT1A1、1A7、1A8及び1A10によりBIBF 1202グルクロン酸抱合体に代謝された^{8）, 9）}（in vitroデータ）。

16.5 排泄

健康成人にニンテダニブ6mgを静脈内単回投与時注）の未変化体の尿中排泄率は、100mg経口投与後及び6mg静脈内投与後でそれぞれ投与量の0.05%及び1.4%であった^2）（外国人データ）。
健康成人に14C-ニンテダニブ100mg溶液を単回経口投与したとき、投与放射能の0.649%が尿中に、93.4%が糞中に排泄された^10）（外国人データ）。

16.6 特定の背景を有する患者

16.6.1 肝障害患者

肝障害患者に本剤100mgを単回経口投与した場合、健康成人に比べて軽度肝障害（Child Pugh A）を有する群ではCmaxが2.2倍（90%信頼区間：1.3～3.7）、AUCが2.2倍（90%信頼区間：1.2～3.8）上昇し、また中等度肝障害（Child Pugh B）を有する群ではCmaxが7.6倍（90%信頼区間：4.4～13.2）、AUCが8.7倍（90%信頼区間：5.7～13.1）上昇した（外国人データ）。

16.6.2 高齢者

特発性肺線維症患者での母集団薬物動態解析の結果、年齢が66歳（解析対象集団の中央値）の場合に比べてAUCτは79歳では13%高くなり、52歳では14%低くなると予測された^11）（日本人及び外国人の併合データ）。

16.7 薬物相互作用

16.7.1 ケトコナゾールとの併用

健康成人（31例）にケトコナゾール（P-糖蛋白阻害剤）400mgを1日1回3日間反復投与し、ケトコナゾール投与開始後3日目にニンテダニブ50mgを単回併用投与注)した場合、ニンテダニブのAUC0-∞は60.5%、Cmaxは79.6%上昇した^12）（外国人データ）。

16.7.2 リファンピシンとの併用

健康成人（26例）にリファンピシン（P-糖蛋白誘導剤）600mgを1日1回7日間反復投与し、リファンピシン投与開始後8日目にニンテダニブ150mgを単回投与した場合、ニンテダニブのAUC0-∞は50.1%、Cmaxは59.8%まで低下した^13）（外国人データ）。

16.7.3 ピルフェニドンとの併用

日本人の特発性肺線維症患者20例にピルフェニドンの併用/非併用下で本剤150mgを1日2回、28日間投与し、本剤及びピルフェニドンの薬物動態への影響を、それぞれ並行群間及び個体内比較で検討した。本剤をピルフェニドンと併用した場合、非併用時に比べて本剤の曝露が低くなる傾向がみられた（並行群間比較）。一方でピルフェニドンの曝露に本剤による明らかな影響は認められなかった（個体内比較）^1）。

臨床成績

17. 臨床成績

17.1 有効性及び安全性に関する試験

<特発性肺線維症>

17.1.1 国際共同第Ⅲ相試験 (1199.32試験)

特発性肺線維症患者513例（日本人55例）を対象としたプラセボ対照ランダム化二重盲検並行群間比較試験において、本剤150mg又はプラセボを1日2回、52週間経口投与した結果、主要評価項目である投与52週までの努力肺活量（FVC）の年間減少率（mL/年）は表1のとおりであり、本剤群とプラセボ群との比較において、統計学的に有意な差が認められた¹⁴⁾。ベースラインからのFVCの平均絶対変化量の推移を図1に示す。

表1 FVC の年間減少率（mL/年）

	1199.32試験
	本剤群	プラセボ群
FVCの年間減少率［95%信頼区間］^a)（例数）	-114.7 ［-144.8、-84.5］（309）	-239.9 ［-276.7、-203.1］（204）
プラセボ群との差［95%信頼区間］^a) p値^a)	125.3［77.7、172.8］p<0.0001
ベースライン（mL）	2756.8±735.1（309）	2844.5±820.1（204）
投与52週時（mL）	2669.0±772.0（250）	2664.4±834.0（165）
変化量（mL）	-90.9±242.7（250）	-201.8±305.9（165）

平均値±標準偏差（例数）
a) 投与群、性別、年齢及び身長を固定効果、切片及び時期（数値変数）を変量効果としたランダム係数回帰モデル

図1　ベースラインから投与52週時までのFVC の平均変化量の推移（平均値±標準誤差）

本試験における副作用発現割合は73.8%（228/309例）であった。主な副作用は、下痢165例（53.4%）、悪心55例（17.8%）及び食欲減退25例（8.1%）であった。

17.1.2 国際共同第Ⅲ相試験(1199.34試験)

特発性肺線維症患者548例（日本人71例）を対象としたプラセボ対照ランダム化二重盲検並行群間比較試験において、本剤150mg又はプラセボを1日2回、52週間経口投与した結果、主要評価項目である投与52週までの努力肺活量（FVC）の年間減少率（mL/年）は表2のとおりであり、本剤群とプラセボ群との比較において、統計学的に有意な差が認められた^15）。ベースラインからのFVCの平均絶対変化量の推移を図2に示す。

表2 FVC の年間減少率（mL/年）

	1199.34試験
	本剤群	プラセボ群
FVCの年間減少率［95%信頼区間］^a)（例数）	-113.6 ［-144.5、-82.7］（329）	-207.3 ［-245.3、-169.4］（219）
プラセボ群との差［95%信頼区間］^a) p値^a)	93.7 ［44.8、142.7］p=0.0002
ベースライン（mL）	2672.8±776.0（329）	2619.0±787.3（219）
投与52 週時（mL）	2637.3±811.8（269）	2512.5±821.4（180）
変化量（mL）	-86.9±283.4（269）	-204.0±280.5（180）

平均値±標準偏差（例数）
a) 投与群、性別、年齢及び身長を固定効果、切片及び時期（数値変数）を変量効果としたランダム係数回帰モデル

図2　ベースラインから投与52週時までのFVC の平均変化量の推移（平均値±標準誤差）
本試験における副作用発現割合は69%（227/329例）であった。主な副作用は、下痢176例（53.5%）、悪心67例（20.4%）及び食欲減退29例（8.8%）であった。

薬効薬理

18.薬効薬理

18.1 作用機序

ニンテダニブは、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）α、β及び線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）1、2、3及びVEGFRの各受容体においてアデノシン5’-三リン酸（ATP）結合ポケットを占拠する低分子チロシンキナーゼ阻害剤であり、特発性肺線維症、全身性強皮症に伴う間質性肺疾患及び進行性線維化を伴う間質性肺疾患の発症に関与すると報告されているシグナル伝達を阻害する^{16）, 17）}。

18.2 抗腫瘍効果

ニンテダニブは、ヒト末梢血単核球を用いたin vitro試験において、線維化の発症に関与すると考えられている線維化メディエーターの放出を抑制した^{18）, 19）}。さらに、ニンテダニブはin vitro試験において、PDGF、FGF及びVEGF刺激によって誘導される特発性肺線維症患者由来肺線維芽細胞の増殖及び遊走、TGF-β2によって誘導される線維芽細胞の形質転換を抑制した^20）。また、全身性強皮症に伴う間質性肺疾患患者由来の肺線維芽細胞の増殖、遊走、筋線維芽細胞への形質転換及び細胞外マトリクスの発現を抑制した^21）。マウス及びラットのブレオマイシン誘発肺線維症モデル、マウスのシリカ誘発肺線維症モデル、マウスの全身性強皮症に伴う間質性肺疾患モデル、3種類のアレルゲンで誘発したマウス重度アレルギー性肺炎症及び線維性リモデリングモデル、及びSKGマウスを用いたザイモサン誘発関節リウマチに伴う間質性肺疾患モデルを用いたin vivo試験においてもニンテダニブは肺線維症に対する抗線維化効果を示した^{22）, 23）, 24）}。

18.3 抗炎症作用

ニンテダニブは、肺線維症モデルマウス、マウス重度アレルギー性肺炎症及び線維性リモデリングモデルを用いたin vivo試験において、肺組織に対する抗炎症作用を示した^{23）, 24）}。

19. 有効成分に関する理化学的知見

一般名：	ニンテダニブエタンスルホン酸塩（Nintedanib Ethanesulfonate）（JAN）
化学名：	（Methyl（3Z）-3-［（｛4-［N-methyl-2-（4-methylpiperazin-1-yl）acetamido］phenyl｝amino）（phenyl）methylidene］-2-oxo-2,3-dihydro-1H-indole-6-carboxylate monoethanesulfonate
分子式：	C₃₁H₃₃N₅O₄・C₂H₆O₃S
分子量：	649.76
性状：	あざやかな黄色の粉末

化学構造式：

融点：	305±5℃
分配係数：	log D=3.0（pH7.4）

21. 承認条件

21.1 医薬品リスク管理計画を策定の上、適切に実施すること。

＜特発性肺線維症＞

21.2 国内での治験症例が限られていることから、製造販売後、一定数の症例に係るデータが集積されるまでの間は、全症例を対象に使用成績調査を実施することにより、本剤使用患者の背景情報を把握するとともに、本剤の安全性及び有効性に関するデータを早期に収集し、本剤の適正使用に必要な措置を講じること。

22. 包装