林 健太郎先生　ガイドラインを踏まえた心房細動アブレーション周術期抗凝固療法

当院でカテーテルアブレーション治療（以下、アブレーション）を施行する心房細動患者さんの平均年齢は60歳代半ばで、CHADS2スコアは1〜2点、クレアチニンクリアランスは60mL/min以上の方が大部分を占めています。アブレーションを施行する患者さんの年齢の上限は、80歳を目安としていますが､心房細動の症状が強くQOLが大きく低下している場合などは、80歳を超えていてもアブレーションを施行することもあります。最近は、心房細動の症状の改善だけでなく、脳梗塞の二次予防のためのアブレーション施行を目的として、近隣の医療機関から紹介受診される患者さんも増えています。また、無症候性の心房細動患者さんにアブレーションを施行することもありますが、現在服用している抗凝固薬が不要になることを期待している患者さんも少なくないため、あらかじめアブレーションの治療効果について十分に説明し、必ずしも抗凝固薬を中止できるわけではないことをきちんと理解していただいた上でアブレーションを施行しています。

アブレーション周術期にはさまざまな合併症に注意する必要がありますが、われわれが最も注意を払っているのは心タンポナーデです。心タンポナーデへの対策としては、コンタクトフォースを用いて手技を丁寧に行うことを心がけています。加えて、心タンポナーデは対応が遅れると重症化するため、早期に発見して適切に対応することが求められます。また、脳梗塞もアブレーション周術期に注意が必要な合併症の1つであり、その予防には周術期に適切な抗凝固療法を行うことが重要です。このたび8年ぶりに改訂された「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」には、心房細動アブレーション周術期の抗凝固療法として、「ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では、休薬なしで心房細動アブレーションを施行することが推奨される（クラスI、レベルA）」と記載されています^1）。アブレーション周術期の血栓塞栓症、出血性合併症を防ぐためにも、ガイドラインに則った適切な抗凝固療法を施行することが重要だと考えています。

RE-CIRCUIT試験^2）、ABRIDGE-J試験^3）によって、アブレーション周術期のプラザキサ継続投与、短期休薬（1～2回）を伴うプラザキサ投与の有効性が示されました。また、プラザキサには特異的中和剤であるプリズバインドがあり、万一、出血性合併症が発現した場合だけでなく、脳梗塞発症時のrt-PAの投与前にも使用可能です。当院では、こうしたプラザキサのエビデンスや中和剤の特徴を踏まえ、血栓塞栓症リスクや出血リスクの高いCHADS2スコア2点以上の患者さんで、プラザキサ以外の抗凝固薬が投与されている場合は、アブレーション施行前日（入院日）にプラザキサに変更しています。そして、アブレーション施行当日はプラザキサを継続したままアブレーションを施行しています（図）。一方、CHADS2スコア0～1点の患者さんに対しては、入院日には、元々内服している抗凝固薬を通常通り内服していただきますが、アブレーション施行当日は朝の抗凝固薬を休薬してアブレーションを施行しています（図）。アブレーション施行後は、少なくとも3ヵ月間は抗凝固療法を継続し、その後は患者さんの状態を見極めて、抗凝固薬継続の有無を決定しています。特に抗凝固薬を中止する場合は、患者さんが自己検脈を行えるかどうかを重視しており、慎重に判断しています。今後、アブレーション施行目的でご紹介いただく先生方にも今回改訂された国内ガイドラインの推奨事項や中和剤を有するプラザキサのエビデンスの認識が普及し、適切な抗凝固療法が実施されていくことを期待しています。こうしたことが、より安全かつ有効なアブレーション施行につながると、私は考えます。