不整脈非薬物治療ガイドライン　～スペシャルインタビュー～ :廣島 謙一 先生

2018年における当院でのカテーテルアブレーション治療（以下、アブレーション）件数は1,162件と、急激に増加しており、このうち、心房細動アブレーションは約770件を占めています。当院でアブレーションを施行する心房細動患者さんの平均年齢は60歳程度と比較的若年で、平均CHADS2スコアは１点台と低く、併存疾患として高血圧を有する方が多くみられます。一方、75歳以上の高齢者で発作性心房細動の症状が強い患者さんに対しては、患者さんの状態をよく見極めながらアブレーションを施行するケースが増えてきています。アブレーションの主な目的は、患者さんの症状の改善ですが、近年、心不全合併患者さんや脳梗塞の発症リスクが高い患者さんの心房細動を治療することにより、心不全症状の改善や脳梗塞の発症リスクを低下させる可能性が指摘されており、最近はこのような患者さんに対しても積極的にアブレーションを勧めています。

アブレーション周術期には、脳梗塞、出血、左房食道瘻などの合併症に注意が必要です。特に、脳梗塞は一度発症すると重篤になるケースが多いことから、適切な抗凝固療法による脳梗塞予防が重要です。当院では、アブレーション施行予定の心房細動患者さんに対して、事前に抗凝固薬の服薬状況をうかがい、きちんと服薬できているかどうかを必ず確認しています。また、当院でのアブレーション周術期の抗凝固療法は、基本的にアブレーション施行前に抗凝固薬を1回休薬し、アブレーション施行後に再開しています。ただし、近年、抗凝固薬継続下でのエビデンスが増えてきたため、発作性心房細動で出血リスクが低いと考えられる患者さんに対しては抗凝固薬を休薬せずにアブレーションを施行することもあります。

このたび、2019年の第83回日本循環器学会学術集会で「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」が発表され、心房細動アブレーション周術期の抗凝固療法として、「ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では、休薬なしで心房細動アブレーションを施行することが推奨される（クラスI、レベルA）」と記載（表）^1）されたことは、われわれにとってインパクトのあるものでした。
アブレーション周術期のワルファリン継続投与と直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）継続投与を比較した大規模臨床試験についてはいくつか報告がありますが、プラザキサのRE-CIRCUIT試験では、ワルファリン継続投与と比較して、プラザキサ継続投与の有効性が認められました^2）。また、プラザキサの特異的中和剤であるプリズバインドは、万一の出血性合併症や脳梗塞発症時のrt-PA前の投与が可能です。さらに、日本で行われたアブレーション周術期に短期休薬（1〜2回）したプラザキサの有効性を検討したABRIDGE-J試験では、短期休薬を伴うプラザキサ投与はワルファリン継続投与と比較して血栓リスクを同程度に抑制しながら、大出血イベントの発現をワルファリン継続投与と比べ有意に低下させることが示されました^3）。このように、ガイドラインで推奨されたことに加え、複数のエビデンスやプリズバインドという特異的中和剤を有するプラザキサをアブレーション周術期の抗凝固療法として使用することは、医師だけでなく、患者さんにとってもメリットがあると考えます。今後はアブレーション施行を目的として当院に患者さんをご紹介してくださる地域のクリニックの先生方に対しても、新しいガイドラインの内容などを知っていただくことで、アブレーションがより安全に行える環境ができていくと考えます。