不整脈非薬物治療ガイドライン　～スペシャルインタビュー～ :阪上 学 先生

当院でカテーテルアブレーション治療（以下、アブレーション）を施行する心房細動患者さんの平均年齢は60歳程度ですが、近年、高齢の方に対するアブレーションの施行が増えており、75歳以上の患者さんの割合は25〜30％を占めています。高血圧を合併している患者さんが多く、また75歳以上の高齢者が増えていることから、平均CHADS2スコアも数年前は約1.6点でしたが、現在は約2点と高くなっています。また、当院ではアブレーションの適応を判断するにあたり、年齢制限は設けておらず、患者さんの希望や健康状態などを考慮して可能であれば、90歳を超える高齢の患者さんにもアブレーションを施行しています。地域のクリニックなどからアブレーションの施行を目的として、高齢の患者さんが紹介されるケースも増えており、その背景には、デバイスの改良や治療経験の蓄積に基づく有効性および安全性の向上があると考えられます。

アブレーション周術期には脳梗塞、左房食道瘻、心タンポナーデなどの合併症に注意する必要があります。特に脳梗塞は発症すると後遺症が残る可能性が高いことから、アブレーション周術期に適切な抗凝固療法を行い、出血リスクを管理しつつ、血栓塞栓症を予防することが重要です。2019年の第83回日本循環器学会学術集会で発表された「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」では、心房細動アブレーション周術期の抗凝固療法として、「ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では、休薬なしで心房細動アブレーションを施行することが推奨される（クラスI、レベルA）」と記載されています^1）。アブレーション周術期の血栓塞栓症や出血性合併症を防ぐためにも、ガイドラインに沿った適切な抗凝固療法を行うことは大切だと思います。

従来、当院では出血リスクを考慮してアブレーション周術期は抗凝固薬を休薬し、ヘパリンブリッジを行っていました。しかし、その後、アブレーション周術期の抗凝固療法に関する様々なエビデンスが蓄積され、アブレーション施行予定の心房細動患者さんを対象としたRE-CIRCUIT試験^2）やABRIDGE-J試験^3）により、アブレーション周術期のプラザキサ継続投与、短期休薬（1～2回）を伴うプラザキサ投与のいずれも有効性が示されました。また、プラザキサの特異的中和剤であるプリズバインドは、万一の出血性合併症の発現時にくわえ、脳梗塞発症時におけるrt-PA前の中和も可能です。そのため、現在、当院では、プラザキサ以外の抗凝固薬が投与されている場合は、アブレーション施行前日にプラザキサに変更しています（図）。そして、アブレーション施行当日は、ほとんどの患者さんがプラザキサを休薬せずに、継続してアブレーションを行っているのが現状です。また、アブレーション施行後の抗凝固療法に関しては、止血確認5時間後にプラザキサ投与を再開するようにしています。アブレーションを施行する先生方だけでなく、紹介いただく地域のクリニックなどの先生方に対しても、アブレーション周術期におけるプラザキサのエビデンスやメリットをきちんと伝えることで、双方のスムーズな連携につながり、より安全なアブレーション治療につながると思います。