GPP診療をめぐる患者側のUnmet medical needs

監修：
森実 真 先生
岡山大学学術研究院 医歯薬学域 皮膚科学分野 教授

はじめに

膿疱性乾癬（以下、GPP）は、広範囲に認められる無菌性膿疱と、高熱や倦怠感などの急性症状を伴う全身性炎症疾患です。GPPの急性症状は多岐にわたりますが、適切な初期治療がなされなかった場合、心不全や腎不全、敗血症などを引き起こし致死的な状態に進行することもあります。しかしながら、乾癬の中でも有病率が1％程度¹⁾と希少であることから、疾患認知度や疾患そのものに関するデータが不十分であり、乾癬治療が進歩した現在においても、依然として患者側、医師側双方にさまざまなUnmet medical needs（UMNs）が存在しています。ここでは、そのようなGPP診療をめぐる患者側のUMNsについて、ペイシェントジャーニーに沿って解説します。

発症－急性症状の苦しみ－

GPPの急性期には、灼熱感をともなう紅斑、悪寒・戦慄をともなう急激な発熱、倦怠感、全身皮膚の潮紅、浮腫、全身に多発する無菌性膿疱などの症状が現れます²⁾。患者さんの経験に関するオンライン調査では、GPPの急性症状で患者さんを最も苦しめるものとして膿疱、疼痛、掻痒感があげられています。また、膿疱、滲出液およびひっかき傷からの出血による心身の疲弊など、急性症状による仕事・人間関係や日常生活への悪影響が報告されています³⁾。

確定診断まで

GPPには鑑別疾患として、急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP）をはじめ、角層下膿疱症（SPD）、掌蹠膿疱症（PPP）などの膿疱を主体とする類似疾患があり⁴⁾、経験を重ねた皮膚科医でも診断が難しく、確定診断まで時間がかかってしまう場合があります。その間の患者さんの心身の負担、社会生活への影響は大きく、迅速な診断へのUMNsがあると考えられます。

確定診断～急性期治療

全国の急性期病院を基盤としたレセプトデータベースであるMDV（Medical Data Vision）のデータを用いた後ろ向きコホート研究では、GPP患者さん614例のうち、218例（35.5％）が入院を必要とし、その平均入院日数は25.2日であったことが示されています⁵⁾。長期の入院は患者さんの社会生活への影響が大きいため、迅速に急性症状を解消し、入院期間を短縮できるような治療法へのUMNsがあると考えられます。
また、患者さんの経験に関するオンライン調査では、患者さんにとっての重要な治療ゴールは膿疱や急性症状の消失だけではなく瘢痕の消失であることが報告されており、医学的な症状改善と患者さんの求める治療ゴールにギャップがあることが示されています³⁾。このようなギャップが解消されない状態は、患者さんの精神的ストレスとなりますので、治療ゴールの共有に対するUMNsがあるといえるでしょう。

急性症状に対する治療後（維持治療）

GPP患者さんの身体的な負担には、皮膚症状や度重なる炎症によりしばしば難治化する関節炎を伴う痛みが大きく影響します。また、身体的な負担だけでなく、皮膚症状による周囲からの拒絶に起因する自己の否定、痛みの記憶のトラウマ化といった精神的な負担も患者さんにのしかかります。米国およびカナダの皮膚科医29名を対象に行った調査では、約3割の医師が患者一人当たり年間2回以上の急性症状を発症すると回答しており（図1）⁶⁾、再発に対する不安感が常に残り続けることも精神的な負担につながっています。

さらに、患者さんの経験に関するオンライン調査において、治療薬の限定的な効果、経時的な効果の消失あるいは副作用により、多くの患者さんが複数の治療法の組み合わせを試みており、治療が切り替わるたびに治療選択肢が少なくなることへの不安があることが示されています³⁾。
このような精神的な負担を反映するように、前述のMDVデータベースを用いた後ろ向きコホート研究では、GPP患者718名のうち31.1％が精神科治療薬を服用していたことが報告されており（図2）⁵⁾、急性症状を迅速かつ完全に消失させ、再発を予防し、許容可能な安全性プロファイルを有する治療法に対する高いUMNsが存在しています。

おわりに

ここでは、GPP診療をめぐるUMNsを解説しました。GPPの疾病負荷は患者さんのQOLを低下させます。2016~2019年のGPP患者84例および2003~2007年のGPP患者105例におけるSF-36v2を用いたQOL横断調査結果を比較した本邦の研究では、2003～2007年当時から全体的健康感、活力、社会生活機能、心の健康の4項目で有意な改善がみられたものの、2016~2019年の調査においても、日本国民標準値（SF-36v2の2017年版日本国民標準値を50に調整）と比べると8項目中5項目（身体機能、日常役割機能［身体］、体の痛み、全体的健康感、日常役割機能［精神］）で有意に低く、依然としてGPP患者さんはQOLが損なわれている状況にあることが示されています（図3）⁷⁾。

以上のことから、GPP患者さんにおいては、急性症状を迅速に抑え早期回復を導くことや再燃を回避することへの高いUMNsが存在します。GPP診療に携わる医師はこのことを念頭におき、患者さんとコミュニケーションをとりながらエビデンスの高い治療を行う姿勢が求められています。