COPDの早期発見につながる未病からの“気付き”を

薬剤師業務の対物から対人への移行が求められている中、治療を維持する服薬フォローアップだけでなく、潜在的な疾患を持つ患者さんに受診を促す医療への橋渡しの役割なども期待されています。
今回は、薬剤師による効果的な吸入指導の確立を目指す愛知県豊田地域の取り組みを基に、薬剤師の地域医療への貢献について意見を交わしていただきました。

開催年月日：2023年2月24日　開催地：名古屋マリオットアソシアホテル（愛知県名古屋市）

吸入指導における「豊田モデル」を吸入指導の型として普及させる

― 豊田地域医療センターの地域における役割、診療体制や特徴をご紹介いただけますでしょうか。

堀口先生 ： 当院では総合診療科を設け、在宅医療に注力しています。高齢化社会の進展に伴い、複数の慢性疾患を持ちながら、足腰の衰えによって遠くの病院に通うことが難しい患者さんが増えつつありますし、今後も増えていくでしょう。風邪や腹痛などのよくある病気や生活習慣病を診療し、必要に応じて専門医につなぎ、往診までをも担い、地域医療の中心となる総合診療医の存在が今後は重要な存在となるはずです。
ただし、総合診療医だけで地域医療を支えていくことは難しいため、医師と協働して地域医療に貢献できるよう、在宅医療に必要なスキルを身に付けた看護師の育成にも力を入れています。また、高齢の患者さんを在宅で診ていくにあたり、リハビリテーションは切っても切り離せず、リハビリテーションを担う理学療法士などの育成も進めています。
豊田市は、地域医療・在宅医療を重点課題に位置付け、推進していく方針を打ち出しています。豊田市の方針に沿って、当院も「コミュニティ・ホスピタル」として総合診療、地域・健康づくり、人材育成に取り組んでいます。

― 在宅の高齢患者さんに対する吸入指導の重要性についてお聞かせください。

堀口先生 ： 在宅の高齢患者さんの症状が悪化するきっかけは感染症や誤嚥で、誤嚥性肺炎が特に目立ちます。いまご高齢の方々、特に男性の多くは、若い頃からたばこを吸っていたことでしょう。長年の喫煙習慣によって肺が傷み、それがきっかけとなって感染症にかかったり、誤嚥を起こしたりするのです。呼吸器の病状の進行を止め、増悪を抑えるためにも、気管支を広げる吸入療法は大切で、正しく吸入するための指導が重要な意味を持つと考えています。
新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、エアロゾルの拡散を発生させる呼吸機能検査が控えられるようになりました。その一方で、日々の症状や体調を記した日誌やピークフローの測定に加え、ACT（Asthma Control Test）、CAT（COPD Assessment Test）、NRS（Numerical Rating Scale）といった質問票が見直されてきています。このような質問票の点数を日誌に記載してもらうことによって、患者さんが自身の状態を把握することはもちろん、医師や看護師、薬剤師、理学療法士、さらには栄養士などまで、多くの医療従事者で共有できます。データをより共有しやすいよう、ピークフローメーターをコンパクトにした上で、スマートフォンなどと接続できるよう検討しています。また、動画も積極的に活用し、患者さんにとってより分かりやすい吸入指導を常に意識しています。

― 吸入指導における「豊田モデル」とはどのようなものでしょうか。

榎本先生 ： 堀口先生が考案された「ホー吸入」が要となっており、ホー吸入の手技を患者さんに分かりやすく伝えるための吸入パンフレット、また患者さんからのヒアリングによって状態を評価するためのACTやNRSといった質問票を活用します。吸入パンフレットにはホー吸入の手技を詳しく解説した動画への二次元コードを記載し、例えば待ち時間に患者さんに視聴していただくなど、ポイントを絞った吸入指導の実施、指導時間の短縮につなげています。
豊田モデルでは、まず吸入パンフレットを基に患者さんに吸入指導を実施し、そのときの状態をACTとNRSで評価します。そして、患者さんに動画も参考にしながら吸入を続けていただき、3か月後にまたACTとNRSで評価するというのが基本的な流れです（図）。実際の調査では、豊田モデルに基づく吸入指導を実施する前と実施3か月後を比較したところ、ホー吸入の手技については15例すべて、ACTでは14例中13例、NRSでは15例中13例で、それぞれ数値が改善しました。この結果から、吸入パンフレットはホー吸入の手技を習得する上で
患者さんにとって理解しやすい指導ツールであり、患者さんの症状のコントロール状態や主観的症状の改善につながるものであるといえるでしょう。

堀口先生 ： 吸入薬を適切に気管内に届けるためには、正しい吸入操作が必要不可欠です。ただ、高齢患者さんの中には、きちんと理解できていなくても、分からないと言うことを遠慮してしまい、指導しているときは理解できているような振りをし、ご自宅などでは正しく吸入できていないという方も少なくありません。
しかし、吸入手技を解説した動画を制作したところ、患者さんご自身だけでなく、吸入指導を受けていないご家族も吸入手技を理解できるようになり、スマートフォンなどで見ながら一緒に吸入できるようになります。吸入手技のどこが分からないのか、医師や薬剤師には言いにくいことも、ご家族には言いやすいでしょう。実際に吸入指導をしている我々が、つい見落としがちな盲点を突きながら制作したという点で、この動画は非常に有益だと考えています。

― 「豊田モデル」は現場で吸入指導を担う薬剤師にとって有効なツールとなっているのでしょうか。

榎本先生 ： 我々が豊田モデルに取り組み始めたきっかけは、2022年度診療報酬改定で吸入薬指導加算が新設されたことでした。吸入指導が加算項目となったことは、患者さんの吸入手技に課題があり、それに対する薬剤師の取り組みが求められているということです。そして、当薬局の薬剤師が集まり、様々な取り組みを試してみたり、その結果を話し合ったりしていく中で、患者さんのアドヒアランスが良くないことや吸入手技が上手にできていないこと、さらにそのような問題を抱えている患者さんに対して十分なヒアリングができていないことに気付かされました。また、ヒアリングができていないことによって、問題を抱えている患者さんから「大丈夫ですよ」「問題なく、吸入できています」といった誤った回答を引き出していたことを認識しました。豊田モデルによって、患者さんはホー吸入の手技を身に付け、その結果としてACTとNRSの評価が改善し、吸入指導の成果が目に見えるようになりました。薬剤師にとっても、患者さんからいかに課題を引き出すかといった悩みを解決し、自身の吸入指導による効果を実感でき、やりがいにつながっています。吸入療法に関する患者さんの理解度の差、マンパワー不足など、吸入指導にあたる薬剤師を取り巻く環境も様々です。そのような中でも、豊田モデルを誰にとっても活用しやすい、吸入指導の型として普及させていくことを目指しています。

― 吸入指導以外に、薬局・薬剤師にどのようなことを期待されていますか。

堀口先生 ： COPDの早期発見につながる“気付き”を期待しています。COPDの主な原因は喫煙です。喫煙は狭心症や心筋梗塞といった心臓疾患の原因ともなり、患者さんが訴える症状がCOPDなのか心不全なのかの判断も難しく、併存している場合もあります。また、喫煙は糖尿病、骨粗しょう症、筋肉障害、さらにはうつ病といった精神疾患の要因にもなり得ます。つまり、全身性疾患の原因となります。呼吸器内科はもちろん、循環器内科、内分泌内科、整形外科、精神科など、様々な科と連携して、COPDを早期に発見しようと心がけていますが、例えば喫煙歴があるというだけで糖尿病の患者さんがCOPDを疑って呼吸器内科を受診することはまずありません。また、たばこを吸い始めてから30～40年後にCOPDの病態が構築されてくるため、息切れなどの症状が気になり始めた頃には高齢になっている方が多く、息切れは加齢によるもので仕方ない、と思われがちです。
薬局には、症状にかかわらず様々な疾患の患者さんが訪れます。薬を投与する際のやり取りの中で「妻と散歩していると、少し後れをとるようになって…」といった何気ないひと言からCOPDの可能性に気付いてもらい、受診勧奨してもらえたら、早期治療につながります。COPDの早期発見には多くの医療従事者の協力が必要で、その中でも薬剤師は特に重要な役割を担っていると思っています。
COPDが原因で亡くなる方は年間1万人を超えるほどであるにもかかわらず、COPDの認知度は3割にも達していません。吸入薬を処方すると「これは喘息の人の薬ではないのか」「自分は喘息なのか？」と思われる患者さんもいて、COPDの啓発はとても十分とはいえません。愛知県が県民の健康づくりを推進するために策定した「健康日本21あいち新計画」で、COPDの発症・重症化予防の目標が位置付けられましたが、これも2023年3月で終了してしまいます。COPDの啓発にはまだ力を入れていかなければなりませんし、そのためにも薬剤師の協力が必要だと考えています。

榎本 尚人 先生 監修

― 地域の方々が安心・安全な生活を送るために薬剤師が担える役割についてどのようにお考えでしょうか。

飯島先生 ： 薬剤師は、患者さんや地域住民にとって最もアクセスしやすい専門家だと常に思っています。例えば、呼吸器疾患で薬局に来たわけではない患者さんでも、話している過程でCOPDが疑われたら、スクリーニング検査をしながら専門医への受診を勧奨する、ということも重要な役割の1つでしょう。また、在宅の患者さんの場合、薬局に来たときは吸入薬を正しく吸入できているように見えても、実際は分からないので、吸入するときにご自宅までうかがって、目の前で吸入してもらうようにしています。その際、吸入手技などだけでなく、吸入デバイスを清潔に保管できているかといったことなどを見て、医師にフィードバックすることも重視しています。
薬局に来たときだけでなく、ご自宅にうかがって日々の生活の様子を見ると、治療中の疾患とは別の潜在的な疾患を発見できることもあります。薬局に来る患者さんを待つだけでなく、自らが動き、患者さんに親身になって寄り添うことが薬剤師の重要な役割であると思います。

― そのような姿勢によって、体調不良を感じる患者さんにとってファーストアクセスの場と認識されているのでしょうか。

飯島先生 ： アクセスのしやすさは我々の強みであると考えています。患者さんご自身で病気であると分かるほどの状態はすでにかなり重症化しているといえますが、そこに至る前の未病の状態で気付いてあげることが薬剤師の役割であると考えています。例えば、OTC医薬品で咳止めを買いに来た患者さんの様子を見て、いま出ている咳を止めるだけで正解なのか、COPDが潜在しているのではないか、というところを専門的な見地からスクリーニングし、場合によっては医師に橋渡しするということが今後の薬剤師の役割でしょう。また、購入頻度から推察できることもあるため、OTC医薬品の使用頻度等の情報も重要です。これはCOPDに限ったことではありません。
ただ、このような取り組みは我々だけでは難しい部分があります。そこで、日頃から訪問看護師やヘルパーなど患者さんに関わる方々に我々が作成したチェックリストを渡し、全員で共有することも有効だと思っています。誰か1人が関わればよいわけではなく、患者さんに携わる全員でフォローすることが大切です。

― スギ薬局でのかかりつけ薬局・薬剤師に関する取り組みについてお聞かせください。

榎本先生 ： 患者さん1人ひとりにきちんと向き合うため、ICT（Information and Communication Technology：情報通信技術）を活用します。中でも電子お薬手帳が有効であると考えています。電子お薬手帳は処方箋を薬局に送信できますし、OTC医薬品を購入すれば登録できます。また、チャットやビデオ通話機能もあり、フォローアップにも重宝しています。
薬を投与する際の服薬指導で終わるのではなく、患者さんの治療期間を通してフォローアップが今後は重要になってきます。
このとき、電話だと患者さんの都合で出られないこともあり、それがハードルとなってしまうこともあるのですが、スマートフォンのチャットであれば、患者さんにとって都合の良いときに返信でき、お互いにとって密に連絡を取りやすくなります。世の中の変化に合わせて、新しい技術やツールを柔軟に取り込んでいきたいと考えています。
当薬局は広くチェーン展開しているため、ある地域で好事例が生まれた際に他地域で水平展開していくなど、様々な取り組みを進めていきたいと考えています。

― 地域医療に貢献しようという薬剤師の意識を高めるために、どのようなことが重要であるとお考えでしょうか。

榎本先生 ： 患者さんの治療にいかに貢献できているかという実感と、医師とのつながりに対する意識が重要であると考えています。「患者のための薬局ビジョン」が2015年に策定され、薬剤師業務は対物から対人に移行するべきであるとの方針が打ち出されてから、診療報酬や調剤報酬は変わりつつあり、今後も変わり続けるのだろうと思います。その中で、点数を取ることは大切ですが、点数以前に薬剤師として患者さんの治療に貢献できているかを、薬剤師自身が実感できなければ今後の成長は難しいと考えます。
豊田モデルに参加し、患者さんの症状が改善していく様子を目の当たりにして、自身の役割を再認識できました。対人業務に難しさを感じている薬剤師にも豊田モデルを活用してもらい、治療効果への貢献を実感してもらいたいと思っています。
また、患者さんのことを真摯に考えれば、医師へのトレーシングレポートの質も向上するはずです。患者さんの状態や、それについて医師が必要とする情報を整理し、伝えることで、医師から信頼を得られるでしょうし、他職種ともつながりを構築していけると考えています。
飯島先生 ： 成功体験がとても大切であると思いますし、経営者としてスタッフにそのような体験の機会を与える必要があると考えています。薬剤師として患者さんに感謝される、薬を処方した医師に評価される経験が非常に重要でしょう。
医療は、1人ひとりの人生において、1つのツールでしかないと考えています。人は長い人生の過程でたくさんの人と接しますが、医療従事者がすべてではなく、様々な職種の人々と関わります。ただ、その中でも我々と接する機会があれば、例えば学校に出向いてたばこの授業をする際には、たばこの危険性はもちろんその先に待ち構えているCOPDや肺がんまで伝えるなど、1回の授業だけでなく将来のことを視野に入れて話します。
患者さんと接するときも、その一瞬だけを点として見るのではなく、線で見るのです。患者さんの人生を時系列で見て、どのタイミングでどのように変化しているかに気付きを持ち、患者さんの想いと、健康における最善とは何かを意識しています。さらに、未病の患者さんの病気の兆候に誰よりも先に気付き、早期に受診を勧めることが重要で、それは結果的に医療費の削減につながるはずです。そして、そのような患者さんの状況をどの薬剤師でも分かるよう、症状だけでなく患者さん自身と向き合える薬剤師を育成していくことを目指しています。

健康・幸福寿命の延伸に寄与するために

― 今後の展望・目標についてお聞かせください。

榎本先生 ： スギ薬局では、「セルフケア領域」「医薬・服薬領域」「介護・生活支援領域」の3ステージに分け、どのような健康状態でも最適なサービス・アドバイスを心がけています。「医薬・服薬領域」において、患者さんが薬局を訪れるのは、辛い症状を治したいから、今より楽になりたいからという気持ちがあり、その患者さんの気持ちに対してしっかりと応えていきたいです。患者さんの症状が楽になったと改善する様子を実感できる豊田モデルの仕組みは非常に有効で、COPDに限らず、今後は様々な疾患で豊田モデルにヒントを得た治療の型を用意し、患者さん個々への対応を大切にしつつ、治療、さらにはセルフケアから介護までしっかり貢献していきたいと考えています。
飯島先生 ： 自己研鑽を続けていくことが重要であると考えます。堀口先生とお会いしてホー吸入を知り、患者さんに勧めてみたところ、多くの患者さんがいままでより吸入しやすいと仰います。知らないことはまだたくさんあります。自己研鑽を続け、自ら医師にコンタクトをとり、足を運び、知識を得て、それを自分なりにブラッシュアップして…の繰り返しです。薬剤師として専門的な見地から患者さんに指導したり、関わったりしていくことが重要で、そのためには自己研鑽あるのみです。また、身に付けた情報を提供することだけにならず、情報を収集し、収集した情報を何に結び付けるかも常に意識しています。
堀口先生 ： 薬剤師から医師に薬剤の変更を提案できるような仕組みを構築できないかと考えています。例えば、COPDと診断がついたときには60歳でパウダー製剤を処方し、75歳になって吸引力が弱ってきてしっかり吸入できなくなっていても、気付かずに処方を続けてしまわれる医師がいらっしゃいます。そのようなときに、患者さんと直接向き合っている薬剤師から医師にデバイス変更の提案などを伝えられるようになればよいと思います。
COPDの患者さんには、息切れするから動かなくなって、骨や筋肉に障害が現れて、うつ状態になって、誤嚥性肺炎を引き起こして…という負のスパイラルがあります。豊田市では、健康寿命を延ばすだけでなく、健康でない期間も快適に過ごす「幸福寿命」100年を目指しています。COPDであっても、患者さんが負のスパイラルに陥らず、幸福寿命を延ばしてもらえるよう、医療従事者がいかに取り組んでいくかが重要です。

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