病院・保険調剤薬局の区別なく地域医療に貢献

サイトへ公開： 2023年04月28日 (金)

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処方箋調剤だけでなく、セルフメディケーションの支援、生活習慣の悩みに対するアドバイス、医療・介護への橋渡しなど、薬剤師に対する期待が高まっています。
今回は、病院と保険調剤薬局の薬剤師が協働して薬剤師会を運営し、地域医療に取り組む、大阪市天王寺区薬剤師会に、かかりつけ薬局・薬剤師としての在り方についてお話をうかがいました。

開催年月日：2023年1月21日　　開催地：一般社団法人天王寺区薬剤師会事務局（大阪市天王寺区）

Pharmacist

津田宜志先生
エール薬局
一般社団法人天王寺区薬剤師会会長

患者さんのためを思っての行動が自ずと評価につながっていく

― 薬局や薬剤師の在り方が転換点を迎えつつありますが、「かかりつけ薬局・薬剤師」についてどのようにお考えでしょうか。
調剤という我々に求められる最も重要な役割を担うことはもちろん、地域住民・患者さんのセルフメディケーションを支援するために相談に応じ、適切なアドバイスを提供するなど、地域の声に応えていくことが、かかりつけ薬局・薬剤師として求められていると考えます。このような考えに基づき、大阪府薬剤師会では2015年に独自の認定かかりつけ薬局制度を創設し、地域に根付いた活動を行っている薬局を広く知ってもらえるよう、取り組んできました。天王寺区内でも半数以上の薬局が制度に参加し、認定を受けています。
昨今の診療報酬改定において、かかりつけ薬局・薬剤師の取り組みが新たに評価されるようになっていますが、我々はそれ以前から地域住民や患者さんにとって良いことは何だろうか、と考えながら日々の業務に向き合ってきました。評価されるから行動してきたわけではなく、これまで行動してきたことが結果として評価につながっているのです。かかりつけ薬局・薬剤師を目指すに当たり、制度として設けられた基準を満たせるよう、研鑽を積んでいくことはもちろん重要ですが、それだけではなく、地域住民や患者さんのことを思って行動していくことが何よりも大切ではないかと考えています。

―　地域に薬剤師の役割を知ってもらうため、天王寺区薬剤師会ではどのような取り組みをされていますか。
コロナ禍で中止が続いていますが、それまでは天王寺区が主催するイベントでお子さんに白衣を着てもらって分包機を操作してもらうなど、薬剤師の実際の調剤業務をイメージしてもらうような体験会を実施していました。また、小学校や中学校、高校に出向き、身近な薬剤に関して講座を開く学校薬剤師の取り組みにも注力しています。講座が終わると、薬剤師になるためにはどうすればよいか、家族が病気で悩んでいる、など質問を受けることもあり、薬局の外へも自ら足を運び、地域活動に参加していくことの重要性を認識しています。
ただ、我々の役割について、地域に十分浸透しているとは言い難いとも思っています。人口減少や少子高齢化に悩む自治体が多い中、大阪市天王寺区は子育て世代など若年層の流入が目立ち、人口も増加し続けています。新しく住民となられた方々は、かかりつけ医も持たず、自身や家族の体調のことで相談したいと思ってもできないことがあるでしょう。そのようなときに気軽に相談できる、“かゆいところに手が届く”ような医療を提供できるのが、薬局や薬剤師なのではないかと思っています。日常の健康をフォローしつつ、必要な場合は適切な医療につなげていくことが我々の役割です。

―　天王寺区薬剤師会では、地域の基幹病院である大阪赤十字病院や大阪警察病院などと、疑義照会を簡素化するプロトコルを策定されていますが、どのような経緯で始められたのでしょうか。
患者さんにとって最良であることを考えた結果です。病院の医師や薬剤師の先生方も、薬局の薬剤師も、第一に考えるのは患者さんのことです。ただ、疑義照会の制度上、しかるべき手順を踏まなければならず、それが患者さんの服薬の遅れにつながってしまうこともあり、医療者として申し訳なく思っていました。
薬局から病院の医師や薬剤師に対して疑義照会を行うことに障壁があると感じる薬剤師も多いでしょう。しかし、天王寺区薬剤師会はプロトコルを策定・運用する以前から、吸入指導に関する勉強会を基幹病院と合同で開くなど、薬局と病院の薬剤師が会話する土壌がありました（図）。お互いに顔が見える関係を構築できていたことは大きく、速やかに導入できました。
また、大阪警察病院・第二大阪警察病院で薬剤部長を務める村田久枝先生、大阪赤十字病院で薬剤部長を務める小林政彦先生が、天王寺区薬剤師会の役員として加わってくださり、意見交換をより行いやすくなったことで、その後のプロトコルのスムーズな運用につながっていると思っています。これまで、処方する医師からも、処方される患者さんからも、問題を指摘されたことは特にありません。プロトコルの締結先をさらに広げていきたいと考えています。

津田宜志先生

―　天王寺区薬剤師会の今後の取り組みについてお聞かせください。
地域フォーミュラリに注力しています。医師、病院薬剤師、薬局薬剤師など地域の関係者が、フォーミュラリの意義について共通認識を持って進めていくことが大切です。取り組みを始めたばかりで、どのような効果が現れるのか、まだ手探りではありますが、経済性だけでなく、薬剤師が主体になって考えたガイドラインとして発信していければと思っています。医薬品の種類に関してもまだ1つの薬効群になっているため、これからさらに広げていき、多くの医師が使用しやすいよう検討を続け、より良い治療の指標の1つとしていきたいと思います。そして、この取り組みによる地域医療の底上げが、さらなる地域貢献になっていくことを願っています。

Pharmacist & Pharmacist

堀越博一先生
丸昌薬局／一般社団法人天王寺区薬剤師会副会長
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平井英樹先生
かしのき薬局／一般社団法人天王寺区薬剤師会副会長

誰もが気軽に足を運ぶことができる地域にとって開かれた場に

―　「かかりつけ薬局・薬剤師」が求められる中、日常業務でどのようなことを意識されていますか。
堀越先生：地域住民の声に真摯に耳を傾け、応え、信頼を得ていくよう心がけています。家族全員で当薬局にかかってくださっている方々も多く、病気になったとき、病院を受診する前に、どこの病院がよいかと相談に来られることが少なくありません。医師の診察を受ける前にまず私の意見を聞きたいと足を運んでこられたときは、とても嬉しく思います。
平井先生：当薬局は小児科を受診された方が多く来られるため、患者であるお子さんはもちろん、お母さんを中心にご家族の様子にも気を配っています。病院を受診した後だけでなく、たまたま近くに来られたときにお子さんの体調の些細な変化やご家族の体調についても相談されるなど、処方箋がなくても寄っていただけるのは、それだけ信頼されていると感じ、ありがたく思っています。

―　薬局が誰にとっても気軽に寄れる、地域に開かれた場となっているのでしょうか。
堀越先生：病院は、待ち時間だったり費用だったり、一定の“心構え”を持って行くところですが、薬局はふと思い立ったときに気軽に寄れるオープンな場です。最近はSNSなどの発達によって、少し調べてみるとすぐに何かしらの回答らしきものが得られるため、分かった気になってしまうことが多くありますが、それが本当に信頼できる情報なのかを判断することは、一般の方々にとって簡単ではありません。しかし、我々は病気や薬剤に対する正しい知識を持ち、さらにそれを一般の方々に伝えることができます。同じ知識を持った医師や薬剤師に伝えることは難しくありませんが、知識を持たない方々にかみ砕いて分かりやすく伝えられるようになってこそ本当の知識ですし、一般の方々と日常的に接する機会が多い我々の腕の見せ所だと思っています。それを提供するのは当薬局のかかりつけの患者さんだけでなく、健康について何かしらの悩みを抱えるすべての地域住民に対してであるべきです。そして、それは評価につながるからではなく、地域住民のためになるからこそである、と考えています。
平井先生：治療を続けていくに当たり、患者さんが不安な気持ちを持っていては、良い結果を得にくいと思っています。地域に根差した薬局や薬剤師だからこそ与えられる「いつ行っても同じ人がいて、気軽に相談できる」という安心感はとても大きく、治療に対する患者さんの気持ちを前向きにする効果があります。ときには「スマホの使い方を教えてほしい」など病気や治療に関係がない話になることもありますが、その中で「この前もらった薬の飲み方が分からない」といった大切な話を聞けることもあります。患者さんとの距離が近付けばふだんの生活が見え、新しいアドバイスができます。このようなやり取りは、まさにかかりつけ薬局・薬剤師の役割として求められるものなのかもしれませんが、我々はこれまで、評価などをまったく気にせず、当たり前のこととして捉えてきました。かかりつけ薬局・薬剤師の取り組みが制度化され、評価されるようになったことで、やりがいを感じますが、それを目的として追い求め過ぎてしまわないよう注意しています。

堀越博一先生堀越博一先生

―　患者さんと密接なやり取りが求められるCOPDの吸入指導に関する取り組みが、以前から地域の基幹病院と連携して行われているとうかがいました。
堀越先生：大阪赤十字病院と連携し、2010年から天王寺区薬剤師会として吸入指導の会を実施しています。きっかけは、大阪赤十字病院に通院され、当薬局を利用されていた患者さんのコンプライアンス不良です。他科受診分も含めた薬剤の一包化などをお互いに検討していた際、協力して取り組みを始めました。いまでこそ吸入指導に関する研修会は数多く実施されていますが、当時は病院の特定の科と一緒に研修会を開くことは珍しく、全国的に先駆けた取り組みでした。錠剤と異なり、吸入薬は手技が正しくできているかどうかで患者さんの病態が大きく変わってきます。しかし、説明してすぐに理解することは患者さんにとって難しく、そこを管理していくことは薬剤師としてのスキルが試されるところであると思っています。
平井先生：高齢の患者さんへの吸入指導後、忘れた頃に「きちんと吸入できていますか？」と確認すると、できていないことが少なくありません。1度の吸入指導ですべて覚えることが大変であることはよく分かりますので、例えば手技として100点満点のうち60点を取れるぐらいを目指すようお伝えしています。吸入デバイスの種類がこれだけ増えてきた中、我々も様々なデバイスに常に慣れておかなければならず、定期的な勉強会はとても役立っています。また、吸入指導がテーマではありましたが、医師と病院薬剤師、薬局薬剤師が一堂に会して学ぶということが、地域の薬局・薬剤師のスキルの底上げにつながっています。

平井英樹先生平井英樹先生

―　吸入指導の会のほか、疑義照会簡素化プロトコルを策定・運用されていますが、基幹病院との連携に関する考えをお聞かせください。
平井先生：我々は医師による処方箋のみで患者さんの状態を読み解くことが求められますが、薬局薬剤師にとってそれは簡単なことではありません。ただ、疑義照会するにしても、医師の忙しさが想像され、手を煩わせてしまうことを申し訳なく思っていたことがありました。しかし、簡素化のプロトコルがあることによって、そのような思いを抱くこともなくなりましたし、何よりも回答を得られるまで患者さんを待たせることなく、スムーズにお薬をお渡しできるようになったことが最も良かったと思っています。また、プロトコルができたことで、逆に、疑義照会が必要なことが明確になり、疑義照会の質が高まったと言っていただけることもあります。
堀越先生：簡素化プロトコルによって、患者さんをお待たせする時間が減り、また、患者さんに向き合う時間を増やせています。簡素化プロトコルは、各薬局に意義や役割をきちんと理解していただきたいという思いから、天王寺区薬剤師会としてではなく、薬局ごとに病院と契約を締結していただいています。これまでの運用で特に問題はなく、より発展させていく方向での運用方法の見直しも視野に入れています。また、プロトコルの運用にとどまらず、連携できることは多々あります。例えば、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種に当たり、病院薬剤師の先生方に製剤の溶解手技についてレクチャーしていただき、実際に大阪府の集団接種を担当した際、医師会の先生方が我々の手際の良さに驚かれたことがありました。薬局であれ、病院であれ、立場や現場の違いこそありますが、患者さんのためにできることは何かを考えるという目的は薬剤師同士、同じです。天王寺区薬剤師会を日本で一番、活発な地域薬剤師会にすることが目標で、それは結果的に地域住民や患者さんに貢献することになると思っています。

Pharmacist & Pharmacist

村田久枝先生
大阪警察病院・第二大阪警察病院薬剤部長／一般社団法人天王寺区薬剤師会副会長
小林政彦先生
大阪赤十字病院薬剤部長／一般社団法人天王寺区薬剤師会副会長

病院から積極的に地域へ赴き連携して課題解決に取り組む

―　病院の薬剤部から地域薬剤師会に役員として参加されていることによる日々の業務への効果をお聞かせください。
村田先生：薬局薬剤師の先生方と顔が見える関係を築くことができ、患者さんが退院されるときの情報共有など連携がスムーズになったと感じています。病院で勤務している我々は、地域薬剤師会の取り組みが見えにくいのですが、地域貢献活動を間近で目にし、実際に参加することで、地域の課題を把握できることも多くあります。また、理事会などで挙がった話題を病院に持ち帰り、業務フローの改善につなげるなどしています。若手の薬剤師が地域活動に興味を持つようになったり、薬局薬剤師の先生方と一緒に研修会を開いたりするなど、好影響を与えています。
小林先生：「こうしてみたい」「こういうことができたら良いのに」と我々が思ったことをすぐに話すことができ、またそれを実現していただけるなど、密接な連携ができていると思っています。2010年から始まった吸入指導の会をきっかけに、2016年から運用している疑義照会の簡素化プロトコルへと発展し、現在も常に新たな取り組みについて話し合っています。それは薬局薬剤師の先生方にとっても同じで、病院への提案がやりやすくなっているはずです。病院でも薬局でも、大切なことは患者さんの健康です。連携が機能し、より良い治療につながっていると感じます。

―　吸入指導の会が発足する背景にはどのような経緯があったのでしょうか。
村田先生：患者さんが入院中はもちろん我々が丁寧に吸入指導を行っていますが、それを維持してもらうことは難しいのです。しかし、病院の医師や薬剤師がつきっきりで指導する時間を確保することもできません。患者さんが退院された後は地域の薬剤師の先生方にお任せしよう、ただし入院中の治療について何も知らずに吸入指導を任されても難しいはずなので情報共有が必要だと思いました。現在、当院の薬剤師も職位にかかわらず吸入指導の会に興味を持ち、積極的に参加しています。また、がん患者さんへの化学療法に取り組んでいる薬剤師が薬局との連携の重要性を認識し、一緒に勉強会などを実施して連携充実加算につなげるなど、連携の好循環を生み出しています。
小林先生：吸入薬の登場は、COPDなどの呼吸器疾患の治療のターニングポイントだったと思っています。しかし、吸入デバイスの操作と吸入のタイミングを合わせるなど難しい点もあり、吸入できているように見えて実際は吸入できていないことも目立っていました。入院中にどれだけ吸入指導を行っても、退院後に外来で正しく服用されていなければ、また入院しての治療が必要になりますし、そうして退院された患者さんが戻ってこられることもありました。吸入指導において薬剤師が果たす役割は大きく、さらに退院して在宅になってからの指導が重要であると考えました。ただ、院外処方箋を発行していたものの、当時はまだ薬局薬剤師の先生方の顔がよく見えているわけではなかったため、それならば、と当院の医師と薬剤師、地域の薬局薬剤師が集まり、吸入指導を学ぶ会を設けることにしたのです。吸入指導を通してお互いの姿がよく見えるようになり、その後の連携の構築につながったと思います。

小林政彦先生小林政彦先生

―　疑義照会簡素化プロトコルの運用状況やメリットについて教えていただけますでしょうか。
村田先生：第二大阪警察病院では7割強を院外処方としているため、日々、膨大な量の疑義照会が入ってくるのですが、半分以上が簡素化プロトコルに参加していただいている薬局からで、「このように変更しました」という事後報告のみで済んでいます。一方、参加していただいていない薬局からの疑義照会を確認していると、簡素化プロトコルに参加していただければ短時間で済ますことができたはずであると思うものも少なくありません。これまで疑義照会に割いていた時間がなくなった分、患者さんへの対応に注力できるようになりましたし、それは薬局薬剤師の先生方にとっても同様ではないかと思います。
また、簡素化プロトコルの俎上に載せられないということは、本質に迫った疑義照会であるともいえます。疑義照会の質が高まることによって、薬剤師に対する医師の信頼も高まります。これまで問題が発生したこともなく、患者さんにとって最適な薬物治療をより考えることができるようになっています。まだ簡素化プロトコルに参加されていない薬局に対しては、これまでの取り組みやメリットを周知し、参加される薬局が増えていってほしいと思っています。
小林先生：簡素化プロトコルの導入によって、薬局薬剤師の先生方からの疑義照会やその上での提案の精度が高くなっており、薬剤師に対する医師の見方が変わってきていると感じています。我々薬剤師が重視すべきことは、医師の処方意図を汲み取り、患者さんの薬物療法をより良くするということです。病院と薬局で携わる場面が違うだけで、役割は同じです。簡素化できる疑義照会は現場で解決することで、医師が目にする疑義照会は何よりも患者さんのためを思ったものであることが医師に伝わるようになり、薬剤師からの提案を受け入れやすくなっているのです。
病院であれ、薬局であれ、薬剤師がこれから担うべき役割は処方提案ではないかと考えています。それは簡単なことではありませんが、疑義照会の質の高まりによって、我々から医師に処方提案できるような雰囲気が醸成されてきています。患者さんが入院されたときは我々が診る、退院して外来になったときは薬局薬剤師の先生方がきちんと診てくださっているという安心感を持てる、そのような関係性が病院と天王寺区薬剤師会には構築できており、それを医師にも認識してもらえていると思っています。

村田久枝先生村田久枝先生

―　病院薬剤師としての今後の展望についてお聞かせください。
村田先生：病院の薬事委員会の役割に、より地域性を持たせたいと思い、会則・細則の変更を提案し、受け入れてもらいました。既に地域活動も行っているから変更しなくてもよいのではないか、といった意見もありましたが、あえて明文化することにこだわりました。疑義照会簡素化プロトコルの広域化を目指す「大阪病診薬連携アライアンス」の発足や、地域フォーミュラリの取り組みを視野に入れたものです。天王寺区薬剤師会の役員として参画したことで、地域活動の重要性を再認識しました。より積極的に地域に足を運んでいきたいと思っています。
小林先生：地域フォーミュラリを天王寺区薬剤師会が中心となって進めていくことになったのを受けて、院内の薬物審査委員会の名称を「薬物療法戦略研究委員会」に変更しました。薬剤の採用・削除だけでなく、地域全体の薬物療法を考えていくことを目的とし、地域性を前面に押し出しています。名称を変更したことによって、フォーミュラリについて医師がこれまで以上に考えてくださるようになりました。吸入指導の会をきっかけに病院と地域薬剤師会の交流が密接になり、私も役員に参画させてもらったことで、地域全体を常に意識するようになっています。病院と医師会、薬剤師会が手を携え、地域医療に貢献していきたいと思っています。