ADA/EASD Consensus Report Update 2022

De 7 belangrijkste verschillen met de NIV/NHG-richtlijn

1. Overgewicht als behandeldoel

Leefstijl en afvallen staan op de eerste plaats in het stappenplan van de NIV/NHG-richtlijn. Traditioneel wordt afvallen gezien als een effectieve manier om HbA1c en het risico op gewicht gerelateerde complicaties te voorkomen. De consensus richtlijn gaat daar nog een stap verder in en ziet het verlagen van het gewicht als een primair behandeldoel. Een duidelijk verschil is daarnaast dat medicatie gegeven kan worden om overgewicht tegen te gaan.

Schema: Achievement and maintenance of weight managment goals 

2. SGLT2-remmers of GLP-agonisten eerste keus voor hoogrisicopatënt - onafhankelijk van gebruik metformine

Voor de behandeling van hyperglykemie blijft metformine nog steeds de gouden standaard. Vanwege effectieve bloedglucoseverlaging, het lage risico op hypo’s, geen gewichtstoename en extreem lage kosten.

Voor patiënten met hartfalen (HF), chronische nierschade (CKD), vastgestelde hart-en vaatziekten (HVZ) of meerdere risicofactoren voor HVZ zou de keuze voor SGLT2-remmers of GLP-agonisten onafhankelijk van het gebruik van metformine genomen moeten worden.

"Notably, the benefits of GLP-1 RA and SGLT2i for cardiovascular and renal outcomes have been found to be independent of metformin use, and thus these agents should be considered in people with established or high risk of CVD, HF, or CKD, independent of metformin use."

3. Ook hoogrisicopatiënten hebben een ‘zeer hoog risico’

Waar in de Nederlandse richtlijn SGLT2’s en GLP1’s worden aanbevolen voor patiënten met Diabetes type 2 en een doorgemaakte HVZ, HFrEF en CKD, gaat de consensus richtlijn verder. Ook bij patiënten ouder dan 55 jaar met twee of meer risicofactoren worden SGLT2’s en GLP1’s aanbevolen. Naast hypertensie, dislypidemie, albuminurie en roken wordt ook overgewicht als een risicofactor beschouwd.

4. Niet alle GLP1’s en SGLT2’s zijn gelijk

Zowel voor GLP1’s als SGLT2’s maakt de consensusrichtlijn onderscheid tussen:

• geneesmiddelen met bewezen cardiovasculaire bescherming;

• voordelen op het gebied van de behandeling van hartfalen;

• afremming van progressie van nierschade en gewichtsverlies.

De richtlijn geeft een uitgebreide samenvatting van alle karakteristieken van de genoemd bloedglucoseverlagende middelen. Op basis van het profiel van de patiënt kan een keuze gemaakt worden binnen de klasse.

5. Risico op HVZ gaat voor HbA1c

In Nederland is gekozen om te starten met een SGLT2-remmer wanneer patiënten een zeer hoog risico hebben op HVZ en het HbA1c > 53 mmol/mol. In de consensusrichtlijn wordt óf met een SGLT2-remmer óf met een GLP1-agonist gestart onafhankelijk van HbA1c. Met deze keuze wordt het verlagen van het HbA1c los gezien van het voorkomen van cardiovasculaire complicaties.

6. Alle patiënten met hartfalen

In tegenstelling tot onze nationale richtlijn komen ook patiënten met diabetes type 2 en een behouden ejectiefractie in aanmerking voor behandeling met een SGLT2-remmer. Deze vorm van hartfalen komt vaak voor in combinatie met diabetes en wordt ook vaak gemist. Daarmee wordt de richtlijn waarschijnlijk in lijn gebracht met de Europese richtlijn voor de cardiologen. Hier ziet de consensusrichtlijn dus ook duidelijk een rol voor de Diabetes type 2-behandelaar.