Acute situaties

Bloedingsprotocol

Wanneer een snelle neutralisatie van het anticoagulerend effect van dabigatran gewenst is bij:

levensbedreigende en of ongecontroleerde bloedingen
óf bij spoedoperaties of dringende ingrepen gewenst is,
kan een specifiek antidotum Praxbind³ (stofnaam: idarucizumab) voor dabigatran gebruikt worden.

Herhaalde labtesten ten aanzien van de dabigatran-antistollingsactiviteit kunnen een indicatie geven van de relatieve uitscheiding van dabigatran (afname serumconcentratie) in de tijd.

Wat te doen bij een bloeding?

Alle patiënten met ernstige bloedingen dienen direct te worden ingestuurd naar het ziekenhuis. Inname van Pradaxa wordt uitgesteld of gestaakt. De ernst van de bloeding, de locatie en de oorzaak van de bloeding dienen te worden vastgesteld en vormen tevens de basis voor welke interventie er plaats moet vinden (zie fig. 1).

Figuur 1 : Management van dabigatran in geval van bloedingen

Aangezien Pradaxa voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden, moet een adequate urineproductie op gang worden gehouden. Pradaxa heeft een snel in- en uittredende werking. Met een halfwaardetijd van 12-14 uur zal, in combinatie met de tijd na de laatste dosis de antistollingsactiviteit vaak sterk zijn afgenomen.

Wanneer een snelle neutralisatie van het antistollings effect van Pradaxa bij levensbedreigende en of ongecontroleerde bloedingen gewenst is, kan een specifiek antidotum Praxbind (idarucizumab)³ voor Pradaxa gebruikt worden.

Wat te doen bij dyspeptische klachten?

Pradaxa kan het beste ingenomen worden met een groot glas water en/of met voedsel. Pantoprazol, andere protonpompremmers of ranitidine kunnen gelijktijdig met Pradaxa worden gebruikt.

Labtest

Hoe meet ik de stollingsactiviteit van Pradaxa?
Bij gebruik van Pradaxa is routinematige antistollingscontrole niet nodig. Dit geldt zowel voor korte- als langetermijnbehandeling. Bij patiënten die Pradaxa gebruiken bij wie een vermoeden bestaat van overdosering, die een spoedeisende hulp bezoeken of die een operatie moeten ondergaan, kan het echter raadzaam zijn om de mate van antistolling te bepalen. Om het bloedingsrisico te bepalen kunnen naast de op dabigatran geijkte Trombine Inhibitor test; de TI test*, kwalitatieve testen, zoals aPTT, ECT of TT, worden gebruikt.^1,2

Een overschrijding van het 90e percentiel van dalconcentraties dabigatran of coagualatietest bij dalconcentratie zoals bepaald in de registratie studies wordt geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen.¹ Voor een kwantitatieve meting van de dabigatranplasmaspiegels is op dabigatran geijkte trombineremmerbepaling beschikbaar. Het bloedingsrisico kan bepaald worden met behulp van onderstaande testen:

Kwalitatieve testen:

Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT)
De test kan nuttig zijn voor het bepalen van een overmatige antistollingsactiviteit, ondanks dat de aPTT minder gevoelig is voor de activiteit van dabigatran bij supratherapeutische niveaus.¹ NB: in de eerste 2-3 dagen na een operatie kunnen valse verlengde metingen worden waargenomen.^1,2

Interpretatie voor AF en DVT/LE:
Het 90e percentiel van de aPTT is 80 seconden of een meer dan 2-voudige verlenging van de stollingstijd op het daltijdstip (net voor de volgende dosis) wordt in verband gebracht met een verhoogd bloedingsrisico.¹ * Er zullen waarschijnlijk in de nabije toekomst meer TI testen beschikbaar komen voor de patientenzorg.

Ecarinetijd (ECT)

De test geeft een directe bepaling van de activiteit van directe trombineremmers.¹

Interpretatie voor AF en DVT/LE:
Een ongeveer 3-4 keer verhoogde ECT in vergelijking met normale niveaus bij dalconcentratie (10-16 uur na de voorgaande dosis) wordt in verband gebracht met een verhoogd bloedingsrisico.¹

Kwantitatieve test

De Trombine Inhibitor test (TI test) is een gekalibreerde stollingstest afgeleid van de trombinetijd (TT) test. Met deze test kunnen de dabigatranspiegels en het antistollingseffect worden afgeleid.¹

Interpretatie voor AF en DVT/LE: Het 90e percentiel van de de dabigatranspiegel is 200 ng/ml (65 seconden) bij dalconcentratie (10-16 uur na inname) en wordt in verband gebracht met een verhoogd bloedingsrisico.¹ In tabel 1 worden de gemiddelden en kwartielen vermeld zoals die zijn gemeten in steady state met de dosering van 150 mg 2 dd van Pradaxa.

Tabel 1 Gemiddelden en kwartielen van de plasmaconcentratievan dabigatran na toediening van Pradaxa 150 mg 2 dd

N.B. Tijdstip: antistollingsparameters zijn zowel afhankelijk van de tijd waarop het bloedmonster is afgenomen als van wanneer de laatste dosis is gegeven. Een bloedmonster dat 2 uur na inname van Pradaxa wordt afgenomen (piekniveau) heeft andere (hogere) uitkomsten bij alle stollingstesten in vergelijking met een bloedmonster 10-16 uur (dalniveau) na inname van dezelfde dosis.

Kan ik de stollingsactiviteit van Pradaxa meten met de INR test?

Deze test wordt niet aanbevolen. De Protrombinetijd test (INR) die wordt gebruikt voor de bepaling van de stollingsactiviteit van coumarines is onbetrouwbaar bij patienten die Pradaxa gebruiken.

^1. SPC Pradaxa
^2.Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127.
^3. SPC Praxbind