Afecțiuni cardiovasculare Tratament anticoagulant

Perspective actuale în insuficiența cardiacă

Insuficiența cardiacă (IC) este considerată una dintre cele mai provocatoare probleme de sănătate publică din secolul al XXI-lea ^[1] din cauza consecințelor devastatoare. În pofida strategiilor terapeutice și recomandărilor bazate pe dovezi, medicamentele utilizate până în prezent în tratamentul IC nu au reușit reducerea ratei de spitalizare și prognosticul este în continuare rezervat ^[2]. De cele mai multe ori diagnosticul IC este stabilit tardiv, iar tratamentul nu poate decât să întârzie evoluția progresivă ^[3]. Pe parcursul evoluției bolii, apar frecvent episoade acute și decompensare, cu reducerea progresivă a calității vieții ^[4].

IC și diabetul zaharat de tip 2 (DZ2) sunt strâns corelate, fiind prezentă la mai mult de 1 pacient din 5 cu vârsta peste 65 de ani, iar incidența DZ2 este de aproape 30-40% la pacienții cu IC ^[5].

• Dintre medicamentele studiate și aprobate inițial pentru controlul glicemic, inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (iSGLT2) au dovedit beneficii cardiovasculare (CV) importante, iar empagliflozin a fost primul iSGLT2 care a demonstrat în studiul EMPA-REG OUTCOME prevenirea evenimentelor CV majore la pacienții cu DZ2 cu risc cardiovascular crescut ^[6].
• Având în vedere beneficiile de reducere a morbidității și mortalității dovedite în studii ample cu obiectiv CV, începând cu 2019, societatea Europeană de Cardiologie recomandă tratamentul cu un iSGLT2 pentru prevenirea spitalizărilor din cauza IC la pacienții cu DZ2 ^[7], iar în 2021, Ghidul Colegiului American de Cardiologie a extins recomandarea la pacienții cu sau fără DZ2 ^[8].

Mai mult, la pacienții cu IC și fracție de ejecție redusă, indiferent de diagnosticul de DZ2, iSGLT2 reduc semnificativ riscul de agravare a IC și deces de cauză CV ^[9]. Deși mecanismul exact nu este cunoscut, este puțin probabil ca beneficiile CV și renale să fie determinate de efectul de reducere a glicemiei, indicațiile de utilizare actuale includ în prezent și pacienții fără diabet ^[10].

La pacienții cu IC se impune o acțiune urgentă de prevenire a spitalizărilor și reducere a riscului de deces ^[11]. La schema terapeutică obișnuită, cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al receptorilor de angiotensină și neprilizină, betablocant și anti-aldosteronic, poate fi asociat acum un iSGLT2 cu rezultate dovedite de reducere a mortalității CV și a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă, pentru obținerea unor rezultate optime pe termen lung ^[12].

O revoluție în tratamentul anticoagulant

Dezvoltarea anticoagulantelor orale care nu acționează prin intermediul vitaminei K cunoscute ca NOAC (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) sau DOAC (direct oral anticoagulants) a marcat un moment decisiv în profilaxia anti-trombotică ^[1]. Aceste medicamente noi, cu efect direct asupra trombinei (dabigatran, primul NOAC disponibil la nivel global) sau FXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) prezintă avantajul unui debut rapid al acțiunii, fără necesitatea suplimentării parenterale cu heparină, cu efect coagulant predictibil și profil favorabil de siguranță ^[2].

Deși este de așteptat ca aceste situații să fie rare în practica curentă, este nevoie uneori de anularea efectului anticoagulant. Dabigatran este singurul anticoagulant pentru care este disponibilă o astfel de soluție, în Romania. Pentru pacienții adulți aflați în situații în care viața pacientului este în pericol sau în cazul unor sângerări necontrolate, atunci când este necesară oprirea rapidă a efectului anticoagulant al dabigatranului, este disponibil agentul specific de neutralizare idarucizumab ^[3].

În prezent, anticoagularea NOAC constituie fundamentul prevenției apariției evenimentelor trombotice la pacienții cu fibrilație atrială, în tratamentul și profilaxia trombembolismului venos, iar cercetările continuă și în alte situații cu risc asociat ^[4]. În absența studiilor comparative directe între diferiții agenți de tip NOAC, un rol important în alegerea tratamentului depinde de numeroși factori clinici dar și preferința pacientului, aderența la tratament și disponibilitatea unui agent eficient de neutralizare a efectului anticoagulant.